李彥敏 章明放

小腸移植的臨床病理新進展

李彥敏 章明放

小腸移植(Small intestine transplantation)已成為小腸衰竭及由全腸道外營養(yǎng)引起并發(fā)癥患者的最理想的治療方法，與其他器官移植相比，由于小腸是體內(nèi)最大的淋巴庫和細菌庫，使小腸移植成為最具挑戰(zhàn)的腹腔臟器移植。因此臨床中，小腸移植各種并發(fā)癥的病理診斷，尤其是排斥反應(yīng)，病理組織活檢診斷仍然是目前診斷的金指標，小腸移植術(shù)后感染、移植物抗宿主病、淋巴組織增生性疾病等也需要病理診斷或協(xié)助診斷。本文將小腸移植術(shù)后的臨床病理變化及其近年來的研究進展做一歸納和闡述。

小腸移植;臨床;并發(fā)癥;病理

早在1959年Lillehei在美國開展了犬自體小腸移植，到1964年Detterling率先為2例患者施行小腸移植手術(shù)，直到1980年以前全世界僅施行小腸移植8例，患者全部死于敗血癥、排斥反應(yīng)和其他技術(shù)問題，小腸移植的研究一度停滯了近20年。80年代初環(huán)孢索A(CsA)及1990年他克莫司(FK506)的臨床使用，大大減少了術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率和致死率。據(jù)ITR(Inter-national Intestinal Transplant Register，國際小腸移植登記處)2009年統(tǒng)計[1]，截止2009年5月30日，全球共有73個移植中心對2061例病人完成了2291次小腸移植，1184例病人仍存活，其中726例病人擁有良好的移植腸功能并成功擺脫了腸外營養(yǎng)的支持。目前我國共有8個中心共完成20余例單獨小腸移植病例。隨著小腸移植跨時代進步，小腸移植病理也更加備受關(guān)注并飛速發(fā)展，它在器官移植全程都起著重要的作用，諸多并發(fā)癥最終都靠病理組織學(xué)檢查得以確診。

1 移植小腸缺血/再灌注損傷

移植小腸缺血/再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury，IRI）對于術(shù)后小腸存活與功能的發(fā)揮沒有顯著的影響，雖然小腸黏膜上皮對缺血等損傷較為敏感，但小腸上皮同時也具有強大的再生與修復(fù)能力。IRI損傷常見于小腸移植術(shù)后最初的幾天內(nèi)，病理組織學(xué)變化主要累及表淺黏膜上皮，表現(xiàn)為小腸絨毛變短、水腫，少數(shù)黏膜上皮脫落，并可見鄰近的上皮出現(xiàn)核分裂像等。目前有不少學(xué)者致力于用缺血預(yù)處理、抗氧自由基、抗白細胞治療等方法減輕IRI的研究[2]，已初見成效。

2 移植小腸排斥反應(yīng)

2.1 急性排斥反應(yīng)

一般發(fā)生在移植術(shù)后的5～60天，臨床癥狀有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，移植腸的排出物增加，部分嚴重病人腸黏膜完整性破壞，發(fā)生細菌性感染，并進一步發(fā)展成感染性休克、低血壓和成人呼吸窘迫綜合征等。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為黏膜水腫、充血、失去粘膜血管結(jié)構(gòu)、腸蠕動減少，嚴重者有粘膜潰瘍形成，病變經(jīng)常呈斑塊狀或區(qū)域性。在2003年舉行的第8屆國際小腸移植會議確立了小腸移植急性排斥反應(yīng)診斷的病理學(xué)標準[3]。

2.1.1 無急性排斥反應(yīng)（no evidence of acute rejection）

指移植小腸黏膜活檢組織無隱窩上皮細胞損傷，也無明顯炎癥反應(yīng)，呈正常的黏膜上皮結(jié)構(gòu)。

2.1.2 不確定的急性排斥反應(yīng)（indeterminate foracute rejection）

是指出現(xiàn)了四種基本急性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變：以淋巴、單核細胞為主的炎細胞浸潤，黏膜結(jié)構(gòu)改變、隱窩上皮損傷，隱窩上皮細胞凋亡數(shù)目增加，但一般不超過6個/每10個隱窩。不確定的急性排斥反應(yīng)診斷常常使臨床治療一籌莫展，因此，這一診斷的使用要慎重，不可濫用，特別是在診斷依據(jù)不充分的情況下，診斷時要排除保存性損傷、非特異性炎癥等其它非排斥性改變。

2.1.3 輕度急性排斥反應(yīng)（mild acute rejection）

主要表現(xiàn)為固有層內(nèi)有輕度和局灶性的炎性細胞浸潤，以淋巴、單核細胞為主，并相對集中在固有腺體和固有層小靜脈周圍，粘膜上皮完整，但黏膜隱窩上皮出現(xiàn)粘液分泌衰竭、高度變矮、細胞質(zhì)嗜酸性變、細胞核增大、深染、上皮內(nèi)炎性細胞浸潤、隱窩上皮細胞凋亡數(shù)目增加，可以超過6個/每10個隱窩。炎性細胞浸潤增加，累及固有層及固有層下，絨毛結(jié)構(gòu)發(fā)生變短、分叉等改變，但黏膜依然完整。如果標本內(nèi)有大量激活的淋巴細胞聚集，要考慮是小腸集合淋巴結(jié)，即Peyer’s斑。

2.1.4 中度急性排斥反應(yīng)（moderate acute rejection）

隱窩損傷和破壞程度更重、范圍更廣。絨毛變形更加明顯，隱窩損傷和隱窩炎分布也更加廣泛，隱窩上皮細胞凋亡的數(shù)目明顯增多，常常有局灶性的凋亡細胞聚集現(xiàn)象“confluent apoptosis”，這種聚集現(xiàn)象是指在同一個隱窩內(nèi)可見到≥2個凋亡細胞存在。中度排斥反應(yīng)還可以見到局灶性的隱窩消失，固有腺體減少，上皮極向紊亂，盡管有局灶性糜爛，但粘膜面基本完整，一般沒有潰瘍形成。間質(zhì)水腫和血管充血常見，廣泛的混合性炎細胞浸潤，累及固有層及黏膜下層，其密度在中等到重度不等，有輕-中度血管炎。

2.1.5 重度急性排斥反應(yīng)（severe acute rejection）

其組織學(xué)特征是廣泛、嚴重的隱窩損傷和黏膜出現(xiàn)潰瘍。根據(jù)排斥反應(yīng)時間的長短，隱窩減少到基本消失，殘留隱窩上皮細胞凋亡數(shù)目不一致。間質(zhì)中有大量的淋巴細胞和中性粒細胞，還有其他各種炎性細胞，浸潤細胞累及黏膜全層，并浸潤神經(jīng)纖維和肌間神經(jīng)細胞。由于粘膜損傷，上皮細胞脫落，局部潰瘍形成，以中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤，病變可累及粘膜下層，潰瘍處脫落的上皮、炎性滲出物、壞死物覆蓋在黏膜缺損處，形成假膜樣結(jié)構(gòu)。嚴重病人黏膜結(jié)構(gòu)完全消失，腸表面由肉芽組織替代，或覆蓋一層假膜，這種情況在內(nèi)鏡檢查時稱之為剝脫性排斥。潰瘍周圍殘留的黏膜上皮，通常存在和排斥相關(guān)的改變，如隱窩上皮損傷、大量細胞凋亡。另外，間質(zhì)血管有明顯的血管炎。如果黏膜活檢是在壞死區(qū)或潰瘍區(qū)取下的，鏡下可能看到的都是炎癥，其深層的排斥反應(yīng)可能看不到。在這種情況下，我們應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床表現(xiàn)等全面分析，必要時可以再次活檢。

小腸移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)缺乏早期、特異及敏感的診斷指標。Wasserberg[4]觀察黏液素2和黏液素4及細胞因子INF-γ、TNF-α的表達，Yu等[5]研究定胍氨酸在患者體內(nèi)的水平，試圖以更簡化的無創(chuàng)性檢測方法監(jiān)測小腸移植后的急性排斥反應(yīng)。然而，移植腸黏膜活組織病理學(xué)檢查仍然是小腸移植排斥反應(yīng)診斷的金標準。目前，臨床上大都通過提高血他克莫司（Tac）濃度及聯(lián)合應(yīng)用激素治療逆轉(zhuǎn)小腸移植急性排斥反應(yīng)。而國內(nèi)李元新等報道了小腸移植中應(yīng)用Campath 1H誘導(dǎo)，單用低劑量他克莫司、無激素維持方案，能有效地控制排斥反應(yīng)[6]。

2.2 慢性排斥反應(yīng)

慢性排斥反應(yīng)是導(dǎo)致小腸移植失敗的主要原因之一，它是一個隱匿漸進的過程。有報道其發(fā)生率可達到30%～50%，其發(fā)生機制主要由于反復(fù)的急性排斥反應(yīng)損傷、缺血損傷以及腸蠕動減少等。在臨床中表現(xiàn)為小腸移植術(shù)后頑固性腹瀉及經(jīng)久不愈的黏膜潰瘍，常常于治療不徹底或難治性急性排斥反應(yīng)之后逐漸形成。Parizhskaya等[7]研究中，病理組織學(xué)上根據(jù)黏膜的病變程度將小腸移植慢性排斥反應(yīng)分為早期和晚期。早期的主要表現(xiàn)為非特異性病變：粘膜層內(nèi)小腸絨毛變短或消失，殘留的腸腺內(nèi)可見淋巴細胞浸潤，腺體上皮變性，核分裂像增多。晚期的主要表現(xiàn)為：小腸絨毛結(jié)構(gòu)的消失、黏膜慢性潰瘍、廣泛的Liberkuhn腺消失、幽門腺體化生、固有層纖維化，黏膜下層內(nèi)有不同程度的炎性浸潤及纖維化；腸道相關(guān)淋巴組織明顯萎縮；黏膜下層、漿膜下層血管的狹窄和閉塞，形成小腸的慢性移植物血管病、外膜萎縮及脂肪變。至今臨床上仍沒有針對慢性排斥反應(yīng)的有效治療方法[8]。對小腸移植的慢性排斥的研究還不深入，有實驗報道，F(xiàn)TY720是一種合成的新型免疫抑制劑，在各種動物同種異體小腸移植效果良好，認為它能延長移植物存活的時間[9]。

3 小腸移植后移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease GVHD）

接受小腸移植的患者大約5%產(chǎn)生GVHD，發(fā)生率比其他實質(zhì)性器官移植高5～10倍。大部分患者有皮疹、口腔潰瘍、腹瀉或肝功能明顯異常[10]。主要有以下臨床病理表現(xiàn)：①皮膚損害，表現(xiàn)為皮膚紅斑或暗紅色小斑丘疹，基底細胞和棘細胞空泡變性或液化，核固縮及核溶解，可見上皮細胞凝固性壞死形成木乃伊細胞，其周圍有衛(wèi)星狀淋巴細胞浸潤。皮膚損害持續(xù)存在可致屑、色素沉著以及苔蘚樣皮疹等，也常合并感染而出現(xiàn)糜爛及潰瘍。②肝臟損害，常表現(xiàn)為肝功能異常，組織學(xué)上表現(xiàn)為膽管上皮變性以及明顯壞死，部分膽管擴張、淤膽，肝細胞水樣變性及嗜酸性變，門管區(qū)淋巴細胞浸潤。③消化道損害，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重時嘔吐物為血性，腹瀉物可為水樣或血水樣。肉眼可見供腸腸系膜淋巴結(jié)明顯增大，受者小腸腸壁變薄并因脹氣而膨脹。組織學(xué)檢查可見腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)副皮質(zhì)區(qū)淋巴組織明顯增生，黏膜可見灶狀或彌漫性出血、水腫，嚴重時可有潰瘍，并往往合并嚴重的細菌與真菌感染；黏膜固有層與肌層內(nèi)有明顯的免疫母細胞以及活化淋巴細胞浸潤，腸腔內(nèi)可見大量壞死脫落的粘膜上皮細胞，黏膜皺襞變平坦；腸系膜淋巴結(jié)破壞，淋巴細胞數(shù)量減少。GVHD的診斷僅在活檢標本取自自體的小腸才能做出。

4 小腸移植后淋巴組織增生性疾?。↙ymphoproliferative disease PTLD）

PTLD較其他器官具有更高的發(fā)生率，在小腸移植受者中PTLD的發(fā)生率大約為20%，病死率高達37%左右，術(shù)后PTLD平均的發(fā)生時間大約為8個月，多數(shù)移植受者見于術(shù)后1年內(nèi)。由于移植后PTLD的發(fā)生與免疫抑制劑的長期應(yīng)用以及合并EB病毒（EBV）感染密切相關(guān)[11]。PTLD的主要的組織學(xué)表現(xiàn)為大量增生的異型性淋巴細胞，形成非霍奇金淋巴瘤[12]。由于EBV的感染，隨著病程的發(fā)展，EBV特異性免疫組化或原位雜交染色——EB病毒受體（EBER）陽性細胞數(shù)量逐漸增多。Finn等[13]1998年依據(jù)EBER原位雜交染色技術(shù)提出移植小腸EBV感染的量化診斷指標準，其中1級為在一個高倍視野內(nèi)檢見1-5個EBER陽性細胞；2級為＞5個EBER陽性細胞/HPF，并具有異型性細胞學(xué)特點但尚不足以診斷PTLD，3級為＞15個EBER陽性細胞/HPF，并具有多型性PTLD特點；4級為＞15個EBER陽性細胞/HPF，并具有單型性PTLD特點。

5 感染

2009年ITR資料顯示小腸移植后感染問題更為突出，感染率高達51%，主要包括細菌、真菌以及病毒感染，其中50%為各種細菌感染，47%為真菌感染，病毒感染中42%為巨細胞病毒感染[1]。（1）細菌及真菌：免疫抑制劑大量應(yīng)用后腸道等部位條件致病菌的機會性感染，以及由于排斥反應(yīng)等損傷導(dǎo)致腸道通透性改變，進而引起細菌易位是小腸移植后發(fā)生細菌感染的兩個感染主要原因[14]。一組研究顯示，44%的小腸移植患者有腸球菌、葡萄球菌、腸桿菌和克雷白氏菌屬感染[15]。組織學(xué)上可以通過觀察炎性浸潤細胞的類型以及發(fā)現(xiàn)真菌進行診斷，最準確的方法主要為術(shù)后小腸造口腸液以及血、痰、尿和引流液等檢材定期、多次的細菌與真菌培養(yǎng)。（2）病毒感染：小腸移植后病毒感染包括巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腺病毒（ADV）以及單純皰疹病毒（HSV）感染等[16]，其中CMV感染是最主要的病毒感染，CMV腸炎以及CMV肺炎是造成移植小腸失功能以及受者死亡的主要原因，而且小腸移植較之其他器官具有更高的感染率，一般發(fā)生于術(shù)后1～4個月左右。組織學(xué)上，移植小腸CMV感染診斷主要依靠在黏膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)CMV病毒包涵體，其主要位于小腸絨毛固有層毛細血管等血管內(nèi)皮細胞，而粘膜上皮細胞內(nèi)不多見。CMV感染可以合并有一定數(shù)量的中性粒細胞以及淋巴細胞浸潤，而在粘膜糜爛及潰瘍表面也可見CMV包涵體，但該部位一般少有炎癥細胞浸潤。進一步診斷可以進行CMV的免疫組化染色，診斷依靠病毒培養(yǎng)、免疫組化染色或電鏡檢查確定。

小腸移植的臨床運用已相當成熟，由于供腸保存、手術(shù)技巧、術(shù)后并發(fā)癥處理等一系列重要環(huán)節(jié)上的技術(shù)也不斷被革新，施行單位陸續(xù)增加，手術(shù)成功率和長期存活率穩(wěn)步上升。目前，IRT資料顯示，美國Pittsburgh大學(xué)小腸移植術(shù)后病人的1年和5年生存率分別高達91%和75%，有功能的移植物的1年和5年生存率分別高達86%和61%，這也表明小腸移植病理在臨床工作中的地位舉足輕重，隨著臨床小腸移植不斷發(fā)展，移植病理也會更加完善。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.011

300192 天津市第一中心醫(yī)院病理科（李彥敏 章明放）