王永維 關廣文 張志勇

2005年5月～2010年1月，我院共收治38名跟骨粉碎性骨折患者。采用C型臂下手法閉合復位，復位滿意后進行克氏針內固定術，經(jīng)過6～12個月隨訪，療效確切滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例中男32例，女6例；年齡18～65歲，平均年齡40歲，左側跟骨骨折20例，右側跟骨骨折25例；受傷到就診時間，0.5h～14d，平均2d。手術時機最早發(fā)的病后入院即刻行手術，最晚手術時間骨折后15d；平均5d；以上病例中部分患者合并其他部位骨折，主要是脊柱壓縮性骨折，脛腓骨及踝部骨折，對于合并其他損傷的患者。受傷原因：由高處墜落或跳躍跌傷導致跟骨骨折38例，由車禍和軋壓傷等原因引起7例，其中2例開放性骨折，皮膚撕脫，跟骨骨折部位完全外露。本組45例跟骨骨折均有不同程度的波及距下關節(jié)的骨折及或間隙改變。癥狀和體征：傷后均出現(xiàn)足踝部尤其跟骨內外側不同程度腫脹，皮下血腫形成，皮膚瘀斑青紫，皮膚張力較高，足弓變淺改變，患部活動障礙明顯，踝部下移負重不能。X線可明確骨折類型和顯示出Boh ler角度變小的程度，嚴重者可出現(xiàn)Boh ler角消失甚至變成負角度。

1.2 治療方法 患者入院后根據(jù)患者身體狀況及常規(guī)檢查結果，原則上盡早手術治療，將患者分為兩類，一類是急診手術，由于本手術簡便易行，如果沒有特殊禁忌癥，我院主張及早實施行手術，早點手術復位，可以明顯減少出血和后期骨折部位的腫脹，復位容易，復位效果比較理想，患者住院日明顯下降。另一類擇期手術，由于跟骨患者很多是高處跌落損傷，往往合并其他部位或臟器損傷甚至生命體征不平穩(wěn)，治療過程中需要優(yōu)先治某些疾病或者改善某些疾病后方可耐受手術的患者，以及患者身體狀況欠佳等原因需要擇期進行手術。手術時根據(jù)術前X線片初步預計克氏針進入位置和角度，目標要明確，然后在患足皮膚上用龍膽紫做好記號，方便術中參考，這樣做可明顯縮短手術時間。麻醉方式選擇硬膜外或者血腫內麻醉，筆者對于急診手術患者，一般采用血腫內麻醉，由于是急診手術，血腫內血液無凝固，用50m l注射器連接粗針頭穿刺將骨折部血腫內血液盡量抽出，然后注入1%利多卡因10～20m l，此種麻醉操作便捷，對患者身體素質要求亦低，麻醉效果非常理想，復位及牽拉疼痛患者完全可以耐受；對于擇期手術患者，骨折部血腫積血已經(jīng)凝固甚或機化，血腫內麻醉效果不好，這部分患者選擇硬膜外麻醉。手術體位選擇俯臥位既足跟朝上，常規(guī)消毒，普無菌巾單，助手按壓患者 窩控制維持相對靜止體位，術者一手握緊擠壓跟骨兩側，一手向足底方向牽拉足跟（必要時可以臨時打入一根粗克氏針牽拉復位）維持片刻，C型臂透視，查看內外翻畸形，跟骨的寬度和高度，足底縱弓，滿意后，在電視監(jiān)控下打入克氏針進行有效固定，克氏針可以只固定跟骨，也可以按需要進入距骨。一般打入2～3只克氏針，克氏針選用直徑2～3mm。對于波及距下關節(jié)患者，單純牽拉擠壓不能良好復位，需要克氏針固定和復位同時進行，方法是：選好入點，預先計算好角度，將克氏針預打入到折線深度，注意不要影響復位，在牽拉擠壓跟骨兩側的同時向下撬拔克氏針進行復位可有效恢復距下關節(jié)和足弓高度，復位滿意后直接加深克氏針進入深度就可以良好固定，隨后要一直維持這此克氏針的下壓力（向足底方向）維持，直到增加克氏針達到固定足夠強度。術后克氏針尾折彎剪短推入貼骨，埋于皮下或者折彎后直接外露，無菌紗布覆蓋針尾，石膏托固定。術后抬高患肢，4～6w去除石膏固定，6～8w拔掉克氏針，X線復查愈合良好后逐漸恢復行走，術后預防性給予抗菌素，口服我院自有接骨中草藥促進骨折愈合。

1.3 療效評定標準 優(yōu)：骨折達到解剖或基本解剖復位，Boh ler角度正常，愈后功能正常；良：骨折基本復位，距下關節(jié)基本正常，愈后輕度活動受限關節(jié)僵硬；差：骨折復位不良，骨關節(jié)面塌陷沒有就糾正，Boh ler角度沒糾正，愈后功能不良，足弓低平，跟骨增寬，留有疼痛，走路姿勢改變。

2 結果

本組優(yōu)29例，良15例，差1例，優(yōu)良率為97.8%。

3 討論

跟骨粉碎性骨折通常是由高空跌落，足跟著地損傷所致，多數(shù)是關節(jié)內骨折[1]。骨折后因為Boh ler角減小，足縱弓變淺或者消失，跟骨體兩側增寬，合并外翻畸形[2]。骨折線波及關節(jié)面引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重者致殘。故應該早期治療，克氏針固定具有廉價，創(chuàng)傷小，操作方便，不需要二次切開手術，而且療效很好的優(yōu)點[3]。本組病例采用閉合復位克氏針固定法治療取得較好療效，優(yōu)良率為97.8%。

通過本組病例的治療，總結經(jīng)驗如下：（1）手術時間的選擇：原則上越早越好，盡量在24h內進行，容易復位且術后出血和腫脹明顯較輕；（2）克氏針不可太細，過細后期容易出現(xiàn)改變，Boh ler角度丟失；（3）手法復位過程中，重點注意跟內外側寬度，內外翻情況，足弓高度，要整體兼顧，不可顧此失彼。（4）術后功能鍛煉要根據(jù)X線復查情況個體化決定，不可按照時間統(tǒng)一而論；（5）本手術方法較切開復位在皮膚壞死，感染方面有明顯的優(yōu)勢，基本沒有壞死。

[1]普淇,熊鷹.跟骨粉碎性骨折25例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,4：61-62.

[2]王嵩峰.閉合復位外固定結合中藥治療跟骨粉碎性骨折34例[J].四川中醫(yī),2007,10：66-67.

[3]包承群,葛躍華,溫云君,等.雙根克氏針固定治療跟骨粉碎性骨折[J].中國骨傷,2004,8：16-17.