梁振家

術后早期炎性腸梗阻（簡稱炎性腸梗阻）是腹部外科手術后常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在腹部手術后早期（1～4周），系指由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻[1]。如處理不當，會出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2001年1月～2009年12月收治的符合文獻[1-2]診斷標準的56例炎性腸梗阻的臨床資料進行總結與分析，旨在探討炎性腸梗阻的病因、臨床特點與治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2001年1月～2009年12月收治的炎性腸梗阻患者56例，男36例，女20例；年齡25～68歲，平均（46.5士2.5）歲。均為腹部術后患者，手術次數(shù)為1次的50例，2次的6例。急性闌尾炎術后26例（20例闌尾穿孔），胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后8例，胃潰瘍胃大部切除術后9例，胃癌根治術后3例，膽囊切除、膽道探查術后4例，腹部損傷腸破裂行腸段切除術后6例。本組56例發(fā)生腸梗阻時間在術后4～20d，其中2周內(nèi)發(fā)生者48例（85.7%），均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，20例肛門停止排氣、排便。36例表現(xiàn)為不全性腸梗阻，20例表現(xiàn)為完全性腸梗阻。所有患者均給予腹部立臥位X線檢查，均有腸管多處積氣積液及腸管擴張表現(xiàn)。56例患者行CT檢查顯示腸壁有水腫、增厚，腸腔積氣、積液，腸管擴張粘連和腹腔滲出等表現(xiàn)。B超檢查56例均有不同程度的腸管擴張及積氣積液。

1.2 治療方法 本組患者均采取保守治療，主要方法包括：⑴禁飲食；⑵持續(xù)有效的胃腸減壓，直至腹脹消失，腸鳴音正常，有排氣排便，腹部X線未見腸腔積氣、積液；⑶溫鹽水灌腸；⑷維持水、電解質及酸堿平衡；⑸全胃腸外營養(yǎng)，給予白蛋白或血漿，補充維生素和微量元素，使胃腸道充分休息；⑹應用腎上腺皮質激素和生長抑素，通常給予地塞米松5m g，每8h靜注1次，連用5～7d，善寧0.1m g皮下注射，3次/d，連用5～10d；⑺對有發(fā)熱及血白細胞增高者給予抗生素治療，靜脈滴注乳糖酸紅霉素，劑量為10m g·kg-1·d-1。本組有5例患者經(jīng)上述保守治療72～96h后，腸梗阻癥狀不能緩解，體溫升高至39℃，并出現(xiàn)腹膜炎體征，即中轉手術治療。手術包括腸粘連松解，部分小腸切除。

2 結果

本組51例經(jīng)保守治療治愈出院，治愈時間5～27d，平均（13.5±3.5）d。其中1周內(nèi)痊愈16例（31.4%），2周內(nèi)痊愈25例（49.0%），3周內(nèi)痊愈7例（13.7%），4周內(nèi)痊愈3例（5.9%）；5例中轉手術治療后治愈，術后平均治愈時間為（11.5±2.5）d。5例中轉手術患者，術中見2例出現(xiàn)粘連帶壓迫，行粘連帶松解復位修補術；2例出現(xiàn)部分腸管壞死，行壞死腸管切除、小腸吻合術；1例示小腸部分明顯狹窄、瘢痕增生、無彈性、腸壁高度水腫，行小腸部分切除、小腸吻合術。

3 討論

3.1 病因 目前認為，炎性腸梗阻是由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔污染、感染引起腸壁炎癥反應，導致腸蠕動減弱、腸壁水腫和粘連造成腸梗阻，此外，短期內(nèi)多次手術、手術操作粗暴，長時間的腸管暴露、廣泛的粘連分離、腹腔內(nèi)積血積液、大塊組織結扎的機化和異物殘留等也是造成腹腔炎癥粘連的常見原因。其病理基礎是由腹腔內(nèi)小腸、結腸間浸潤的白細胞介導的無菌性炎癥反應引起的。近年來，有研究證實，本病是由浸潤于小腸或結腸間的白細胞所介導的一種炎癥反應[4]，腹部的手術操作會造成腸壁通透性的增加，腸道細菌異位，引發(fā)炎癥反應，促成術后炎癥性腸梗阻[5]。故對本病的預防，關鍵在于腹部手術方式力求簡單有效、操作輕柔、解剖清楚、避免損傷，減少缺血組織存在，徹底清除腹腔積血、積液，防止腹腔污染，積極防治腹腔器官炎癥，術后促進胃腸蠕動恢復，減少靜止的腸袢粘連機會和術中應激反應[6]。

3.2 臨床特點 結合本組患者臨床資料及相關文獻[1-9]報道，我院認為炎性腸梗阻具有以下特點：（1）有腹部手術史，腹腔污染嚴重、手術時間長的病例。本組病例中有34例（60.7%）為腹腔污染嚴重者，其中闌尾穿孔20例，胃十二指腸潰瘍穿孔8例，腹部損傷腸破裂6例。（2）發(fā)生在手術后早期，常發(fā)生在術后2周內(nèi)，一般不超過4周。本組有48例（85.7%）在2周內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻癥狀。（3）癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，很少出現(xiàn)劇烈腹痛。（4）腹部呈對稱性膨隆，其程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，很少有腸型或蠕動波，腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。腹部觸診有柔韌感，最顯著的部位即是粘連最嚴重的位置，一般位于切口下方。（5）雖有機械性因素，但大多數(shù)都是腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連引起。部分病人可以有少量排氣、排便，表現(xiàn)為不全性腸梗阻。本組有36例（64.3%）患者呈不全性腸梗阻，20例（35.7%）患者呈完全性腸梗阻。（6）血象可以正常也可以輕度增高，腹部X線透視、攝片可以發(fā)現(xiàn)多個液氣平面。CT檢查可顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管擴張和腹腔滲出等征象。（7）保守治療多數(shù)有效，且多數(shù)在2周內(nèi)康復。本組56例患者中51例采用該法治愈，其中41例（80.4%）在2周內(nèi)治愈。僅5例中轉手術。（8）梗阻緩解后腹脹迅速緩解，腹壁變?yōu)樗沙冢c鳴音活躍。根據(jù)以上特點與體征，結合腹部X線平片或CT掃描，多可確診炎性腸梗阻。

3.3 治療方法 近年來，隨著對炎性腸梗阻認識的不斷深入，目前治療傾向于保守治療。多數(shù)學者[1-9]認為，炎性腸梗阻術后主要病因是炎癥和粘連，極少發(fā)生腸絞窄。因此，均主張不要肓目選擇再次手術，首選保守治療。因為隨著炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫才能逐漸減輕，這是需要一定時間的病理過程。而且，隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈。如果為了緩解梗阻而在炎癥急性期行剖腹探查，此時患者腸壁高度水腫，腸腔壓力大，粘連致密，腸管極易損傷且愈合能力差，易造成腸瘺。而且術中難以確定梗阻部位，往往不得不將手術范圍擴大，引起出血、感染等并發(fā)癥。若多次行腸切除會導致短腸綜合征。故術后2周內(nèi)應避免手術，以免導致更嚴重的并發(fā)癥。治療首選以禁飲食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）和激素與生長抑素聯(lián)合應用為基礎的綜合保守治療。腸外營養(yǎng)支持能有效地維持患者的熱量和營養(yǎng)，糾正負氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，使機體迅速恢復到良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進腸道功能恢復，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，有利于術后病人的康復[7]。同時，聯(lián)合應用糖皮質激素和生長抑素是非常必要的，因為糖皮質激素既可促進腸道水腫和炎癥的消退，還可以抑制纖維母細胞增生而預防粘連，但應小劑量使用，時間不宜超過1周。而生長抑素可有效抑制胃腸道激素釋放，減少胃腸消化液分泌及腸內(nèi)炎性滲出，同時可減輕腸腔消化液大量積聚導致的腸管擴張、缺血和腸壁屏障功能完整性的破壞[8]，加速炎癥的消退，減輕腸壁水腫，促進腸壁血液循環(huán)和動力恢復[9]。此外，對白細胞增高、發(fā)熱患者在應用糖皮質激素時應加用有效的廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，防止腸道菌群移位。我院采用紅霉素靜滴，因為紅霉素不僅有較強的抗菌作用，而且是一種胃動素激動劑，對全胃腸道均有不同程度的促動力作用，可激發(fā)小腸和整個消化道呈節(jié)律性和周期性收縮。

總之，炎性腸梗阻是腹部外科手術后常見的并發(fā)癥，增加了患者痛苦，延長了住院時間，加重了社會和患者的經(jīng)濟負擔。故正確認識本病、預防本病及合理有效的治療對病人的康復至關重要。

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