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        股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療

        2011-04-01 13:36:38盧延軍張志宏張威
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年29期
        關(guān)鍵詞:髓內(nèi)遠(yuǎn)端螺釘

        盧延軍 張志宏 張威

        股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm以內(nèi)的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴(yán)重而復(fù)雜。由于骨折鄰近膝關(guān)節(jié),骨折發(fā)生的同時(shí)多合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,如處理不當(dāng),易致嚴(yán)重傷殘。采用保守治療,骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定。為有利于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)和進(jìn)行早期功能鍛煉,常需要開放復(fù)位內(nèi)固定。選擇股骨遠(yuǎn)端骨折的可靠?jī)?nèi)固定物,對(duì)提高骨折外科治療的優(yōu)良率、降低并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。我科2005年2月~2009年12月治療股骨遠(yuǎn)端骨折56例,其中采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療18例,動(dòng)力髁螺釘治療24例,股骨髁鋼板14例?,F(xiàn)就3種不同治療方法和臨床療效分析報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組56例,男42例,女14例。年齡27~68歲。致傷原因:車禍25例,高處墜落19例,跌倒12例。開放性骨折5例,閉合性骨折51例。合并有前交叉韌帶斷裂3例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。其中合并同側(cè)股骨頸骨折1例,同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折8例,骨盆骨折4例,合并其他臟器損傷7例。

        1.2 骨折分型 按AO/ASIF分型[1],A型為關(guān)節(jié)外骨折,B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,本組A型29例(A1型6例,A2型12例,A3型11例),B型12例(B1型8例,B2型4例),C型15例(C1型7例,C2型5例,C3型3例)。

        1.3 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉,取股骨外側(cè)長(zhǎng)切口,如需顯露關(guān)節(jié)面,切口向下至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。切開闊筋膜,分離股外側(cè)肌,切開關(guān)節(jié)囊,將股外側(cè)肌及髕骨拉向內(nèi)側(cè),顯露骨折端或股骨內(nèi)外髁。避免剝離內(nèi)側(cè)軟組織。根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)固定器材。本組逆行交鎖髓內(nèi)釘治療18例,動(dòng)力髁螺釘治療24例,股骨髁鋼板14例。對(duì)于粉碎骨折,采用一期自體髓內(nèi)植骨。支撐起骨折端,防止短縮。

        1.4 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,24~48小時(shí)拔出引流管,開始進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)鍛煉。6~8周后扶雙拐下地逐步負(fù)重,X線片顯示有良好骨痂通過骨折端,骨折線模糊后可完全負(fù)重。

        2 結(jié)果

        本組隨訪時(shí)間6個(gè)月~4年,平均3年。所有患者骨折均在5~14個(gè)月內(nèi)愈合。根據(jù)Kolmert功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例,良13例,中6例,差2例,優(yōu)良率85.7%。未出現(xiàn)刀口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

        3 討論

        3.1 治療方法選擇 股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm以內(nèi)的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴(yán)重而復(fù)雜。由于骨折常位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)和鄰近膝關(guān)節(jié),骨折發(fā)生的同時(shí)多合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,如處理不當(dāng),容易發(fā)生膝內(nèi)外翻、短縮畸形以及骨不連、關(guān)節(jié)僵硬,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。保守治療很難使骨折達(dá)到理想的復(fù)位和穩(wěn)定的固定,不能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,也難以對(duì)損傷的膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接修復(fù)。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定器械的發(fā)展,手術(shù)治療已經(jīng)獲得很好的效果。手術(shù)治療能夠使股骨髁部關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位,糾正旋轉(zhuǎn)移位,恢復(fù)髁與股骨干的正常解剖關(guān)系和力線,使膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉,為膝關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)創(chuàng)造了必要的條件。Healy和Rrooker認(rèn)為,手術(shù)治療的功能結(jié)果良好率為81%,而閉合方法治療的良好率僅為35%[3]。我們認(rèn)為手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨遠(yuǎn)端骨折較為理想的方法,即使是A1、A2型骨折為能獲得早期的膝關(guān)節(jié)功能練習(xí),也應(yīng)手術(shù)治療。

        3.2 內(nèi)固定器械的選擇 用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器械較多,目前臨床上使用的大致分為鋼板類和髓內(nèi)釘類。每一種內(nèi)固定器械都具有其設(shè)計(jì)上的優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行選擇[4]。股骨髁鋼板在設(shè)計(jì)上更符合股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn),可與骨面貼合良好。適合于A型和C型骨折,特別是對(duì)于C3型骨折的固定,股骨髁鋼板是目前最為理想的內(nèi)固定器械[5]。逆行帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板類內(nèi)固定器械相比,屬軸心固定,具有良好的生物力學(xué)特性。它不需廣泛暴露骨折端,對(duì)骨折端周圍組織損傷小。髓內(nèi)釘可以有效地控制旋轉(zhuǎn),維持肢體長(zhǎng)度,固定堅(jiān)強(qiáng),患肢可以早期功能練習(xí),目前已經(jīng)廣泛用于股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[6]。適合A1、A2型骨折。確定準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)與進(jìn)釘方向是手術(shù)成功的關(guān)鍵,要求在髁間切跡的中央進(jìn)釘,在后交叉韌帶的前外方約1cm,髓內(nèi)釘尾距關(guān)節(jié)軟骨面下2~5mm。手術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)存留碎屑,關(guān)閉切口前應(yīng)大量生理鹽水進(jìn)行充分沖洗,否則殘留物可磨損關(guān)節(jié)軟骨,引起疼痛。動(dòng)力髁螺釘主釘為粗直徑的松質(zhì)骨加壓螺釘,當(dāng)其被擰緊時(shí),在兩髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用。進(jìn)釘點(diǎn)選擇在股骨髁部的前半部分的中部,距遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1.5~2cm處,以防螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。主釘方向應(yīng)分別平行于膝關(guān)節(jié)軸和股骨內(nèi)外髁的斜面,以防止內(nèi)外翻。動(dòng)力髁螺釘不僅對(duì)B型骨折起到良好的固定作用,對(duì)C1、C2型骨折亦適用[7]。

        3.3 植骨 一期植骨可以消滅骨缺損,恢復(fù)骨連接和支撐。骨缺損因缺少支撐從而使內(nèi)固定器所承受的負(fù)荷增大,容易產(chǎn)生斷裂。對(duì)于粉碎骨折及周圍軟組織損傷嚴(yán)重的骨折,由于骨不連發(fā)生率較高,均行一期植骨。

        3.4 并發(fā)癥 股骨遠(yuǎn)端骨折的常見并發(fā)癥有骨折不愈合或畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。原因是多方面的,如骨折粉碎、內(nèi)固定物使用不當(dāng)、錯(cuò)誤功能鍛煉等。術(shù)前認(rèn)真閱片,選擇合適的內(nèi)固定物。術(shù)中盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及骨皮質(zhì)連續(xù)性,必要時(shí)植骨。術(shù)后早期持續(xù)CPM功能鍛煉。結(jié)合術(shù)后X線片,確定患肢下地負(fù)重時(shí)機(jī)。對(duì)開放性骨折及軟組織損傷較重者,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用。盡力減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        4 結(jié)論

        手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折能最大限度獲得骨折復(fù)位和肢體功能的恢復(fù),良好復(fù)位,可靠?jī)?nèi)固定,早期功能練習(xí),臨床療效滿意,是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

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        [6]任高宏,沈開金.股骨遠(yuǎn)端骨折的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(3):246.

        [7]王志烈,范軍勝,王軍海,等.股骨遠(yuǎn)端骨折常見內(nèi)固定臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(6):422.

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