李楠 陸金帥

有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticide）仍是目前生產(chǎn)和應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。高毒類少量接觸即可中毒，低毒類大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對有機(jī)磷的中毒量、致死量差異很大，由消化道進(jìn)入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度過高的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在短時(shí)間內(nèi)致死。本文回顧性分析2008年10月～2011年4月急救中心ICU救治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者49例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2011年4月急救中心ICU救治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者49例，其中男19例，女30例；年齡18～62歲，平均年齡31歲。中毒藥物:敵敵畏22例，樂果17例，甲拌磷7例，其他3例。服毒量30～200ml，就醫(yī)時(shí)間15分鐘～12小時(shí)。中毒標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[1]，按臨床表現(xiàn)及血清膽堿酯酶活力分輕、中、重3級(jí)，入院時(shí)重度中毒19例，中度中毒21例，輕度中毒9例。

1.2 治療方法

1.2.1 消除毒物

立即脫除患者污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲；必要時(shí)可反復(fù)清洗。

1.2.2 快速洗胃

凡口服中毒者一律以清水洗胃，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底的清洗，直至抽出液顏色變清、無大蒜味為止，洗胃液總量在15000～25000ml，重者可加量。洗胃時(shí)應(yīng)注意體位（以左側(cè)臥為主），頭偏向同側(cè)，以防嘔吐物誤入氣管，洗胃同時(shí)進(jìn)行靜脈給藥。洗胃結(jié)束后可經(jīng)胃管注入甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉。

1.2.3 間斷洗胃

必要時(shí)可進(jìn)行間斷洗胃，即在洗胃完畢，導(dǎo)瀉后行間斷胃部灌洗3天。第1天，以生理鹽水500ml，每2小時(shí)1次經(jīng)胃管注入；第3天，每4小時(shí)1次；第3天，每8小時(shí)1次后停止，灌洗液均經(jīng)負(fù)壓吸引器引流出體外[2]，可大大降低病死率。

1.2.4 藥物解毒

1.2.4.1 抗膽堿藥 阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗中樞抑制有效。應(yīng)遵循“早期、足量、反復(fù)使用”的原則，快速達(dá)到“阿托品化”是搶救成功的關(guān)鍵。①輕度中毒：開始2～5mg靜注，每15～30分鐘1次，阿托品化后0.5～2.0mg肌注，每2～6小時(shí)1次，療程3～5d。②中度中毒：開始5～10mg靜注，每15～20分鐘1次，阿托品化后逐漸改為1～4mg肌注或靜注，每1～6小時(shí)1次，療程5～7d。③重度中毒：開始10～20mg靜注，每10～15分鐘1次，阿托品化后漸減量，延長間隔時(shí)間，療程7～10d[3]。治療過程中如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率100～120次/min、肺部啰音顯著減少或消失、呼吸恢復(fù)、昏迷者開始清醒等表現(xiàn)，即應(yīng)考慮已達(dá)“阿托品化”應(yīng)該指出，每個(gè)個(gè)體“阿托品化”所需劑量不同，應(yīng)該密切觀察病情，正確判斷，防止阿托品過量而中毒[4]。

1.2.4.2 膽堿酯酶復(fù)活劑 應(yīng)及時(shí)用足量膽堿酯酶復(fù)活藥，以防膽堿酯酶老化，影響療效用藥方法。輕度：解磷定0.4g靜滴，必要時(shí)每2小時(shí)重復(fù)1次；中度：0.8～1.2g緩慢靜滴，以后每小時(shí)靜滴0.4g，共4～6h；重度：解磷定1.2～1.6g稀釋后緩慢靜滴，0.5h后再注射1次，以后每小時(shí)0.4g靜滴，共6h，好轉(zhuǎn)后停藥或待病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少給藥次數(shù)，至全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常的60%以上時(shí)停藥[3]。

1.2.5 血液凈化技術(shù)

在治療重度有機(jī)磷中毒中具有顯著療效?？蛇x用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。早期、反復(fù)應(yīng)用可有效清除血液中和續(xù)集組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率[5]。應(yīng)提到的是血液凈化治療后注意補(bǔ)充阿托品。

1.2.6 對癥支持治療

一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，應(yīng)及早行氣管插管或切開，保持呼吸道通暢，并予以輔助呼吸，直至自主呼吸穩(wěn)定。嚴(yán)重中毒者，應(yīng)積極預(yù)防肺水腫、腦水腫，做好心電監(jiān)護(hù)，可用甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑等；及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失調(diào)[6]。

2 結(jié)果

49例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治成功41例，死亡8例，均為重度重度者，死亡率為19.5%。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥仍是目前生產(chǎn)和應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥，非常易購買，易獲得。有機(jī)磷農(nóng)藥通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿性則易分解，可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，其中毒機(jī)制是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿積蓄，而產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、肌張力增強(qiáng)、肌纖維震顫、意識(shí)模糊，甚至昏迷、抽搐，呼吸衰竭死亡。

通過對49例有機(jī)磷中毒患者的救治，認(rèn)為在搶救急性有機(jī)磷中毒成敗的關(guān)鍵因素有：①是否能及時(shí)就醫(yī)；②洗胃是否及時(shí)徹底；③抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑是否早期、足量使用，使患者迅速達(dá)到阿托品化，并注意減量問題，避免發(fā)生阿托品中毒；④綜合治療，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥；⑤重度中毒可進(jìn)行血液凈化治療，血液凈化治療后注意補(bǔ)充阿托品。

[1] 黃韶清,周玉淑,劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:327.

[2] 朱士彥,張?bào)K,代燕,等.間斷胃部灌洗搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].臨床急診雜志,2003,4(5):24.

[3] 余光華.內(nèi)科實(shí)用治療學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1996:260.

[4] 徐叔云.臨床藥理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:451.

[5] 張良紅.血液灌流救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（21）：51.

[6] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:802.