胡喬飛 李堅

子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP，國內(nèi)也叫切口妊娠)，是指孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處并在此生長發(fā)育，是一種少見的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)生率也逐年上升[2]。如診治不及時可引起嚴(yán)重的大出血、甚至子宮破裂、全子宮切除，嚴(yán)重危險孕婦的生命，早期診斷可以提供有選擇的治療方法避免發(fā)生子宮破裂和大出血同時保全子宮和生育能力。本文綜合分析國內(nèi)外的相關(guān)報道，旨在探討多數(shù)可行的診治方法以其更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

首例CSP由Larsen在1978年報道[3],后來到2001年又報道了19例[4]，但是在過去的10年中，報道明顯增多，一是因為世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的明顯增加，另一方面因為陰道超聲的更好檢測[5]。目前CSP發(fā)病率還不清楚，國外有報道[6]其發(fā)病率占所以妊娠婦女的1:2226，占剖宮產(chǎn)史婦女的0.15%，占一次以上剖宮產(chǎn)史婦女發(fā)生異位妊娠的6.1%。國內(nèi)資料[7]顯示，其發(fā)生率為1:1221，占異位妊娠的1.05%。盡管大多數(shù)報道描述胚胎種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處[8]，但是也可能種植在任何子宮瘢痕處。目前CSP的病因尚不明確，F(xiàn)ylstra DL[4]認(rèn)為胎盤植入是CSP與正常宮內(nèi)妊娠的區(qū)別，由于剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；合并有內(nèi)膜或肌層損傷史的患者，如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡及手剝胎盤史的患者中，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其粘附，因而CSP的發(fā)生率更高。有學(xué)者[9-12]認(rèn)為妊娠囊被子宮切口瘢痕處的肌層和纖維組織環(huán)繞，與子宮內(nèi)膜分離；同時剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙或缺陷，受精卵可以在裂隙或附近著床，胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層引起瘢痕處植入。有關(guān)CSP的發(fā)生風(fēng)險與剖宮產(chǎn)次數(shù)的相關(guān)性目前還存在爭議，有的學(xué)者[13]認(rèn)為隨著多次剖宮產(chǎn)后瘢痕面積的增加，子宮前壁血供不足、纖維組織增生、瘢痕愈合不良形成的小缺陷使得多次剖宮產(chǎn)史成為CSP明顯高風(fēng)險因素，但有的學(xué)者[14]否認(rèn)兩者間的相關(guān)性。2006年一項系統(tǒng)回顧分析[15]認(rèn)為在CSP中，52%有一次剖宮產(chǎn)史，36%有兩次剖宮產(chǎn)史，3次或以上剖宮產(chǎn)史者占12%。現(xiàn)在剖宮產(chǎn)常用單層縫合技術(shù)縫合子宮,CSP的發(fā)生是否與縫線種類和縫合技巧及方法有關(guān),有待進(jìn)一步研究。此外國內(nèi)學(xué)者[16]認(rèn)為子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位，因峽部管腔狹窄，不利于孕囊的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血。Vial Y等[12]提出CSP有兩種形式：一種是孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，有繼續(xù)妊娠可能，但常常至中晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；第二種是孕囊植入有缺陷的剖宮產(chǎn)瘢痕中，孕早期即發(fā)生大出血甚至子宮破裂。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

患者大多數(shù)有停經(jīng)史，絕大多數(shù)在孕早期發(fā)現(xiàn)，個別病例在孕中晚期發(fā)現(xiàn)[17-18]。早期癥狀不明顯，有37%患者無明顯臨床表現(xiàn)，常在B超檢查時被發(fā)現(xiàn)；39%的患者早期表現(xiàn)為少量的無痛性陰道出血，約16%的患者同時伴隨輕到中度腹痛，9%的患者只有腹痛[15]。有的患者表現(xiàn)為人流或藥流術(shù)后持續(xù)或反復(fù)陰道出血，伴或不伴腹痛；術(shù)中大出血；血HCG下降緩慢或不下降或輕度上升。劇烈的急性腹痛伴大量陰道出血預(yù)示著將要發(fā)生子宮破裂，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷尤為重要。

2.2 診斷

目前CSP臨床表現(xiàn)多不明顯，診斷主要依靠輔助檢查。（1）陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4%[15]。1997年Godin等[11]提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn):①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②子宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。Nicole J[19]認(rèn)為子宮下段厚度與發(fā)生子宮瘢痕缺陷的風(fēng)險間有明顯相關(guān)性，B超下子宮下段全層厚度在2.0mm～3.6mm，子宮下段肌層厚度在1.4mm～2.0mm可以很好的預(yù)測子宮瘢痕缺陷。有學(xué)者[14]建議聯(lián)合腹部B超和陰道B超，以更好的判斷CSP的生長形式及測量孕囊與膀胱間的距離。此外也有學(xué)者建議利用腹部B超探頭在子宮下段處輕輕加壓，而孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置不變來診斷CSP。國內(nèi)有學(xué)者[20]利用超聲造影來診斷CSP，認(rèn)為超聲造影具有正確判斷妊娠部位，區(qū)分胎盤植入與壞死組織，確定子宮漿膜層完整性的優(yōu)點，但尚缺乏大樣本研究。（2）血HCG和孕酮的測定也有助于診斷，由于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處血運(yùn)差，CSP的HCG分泌量一般較正常宮內(nèi)妊娠低，一般在（100～10000）U／L之間，血孕酮值多數(shù)＜25ng/dl,且隨著孕周增加有下降趨勢，HCG也是判斷療效及隨訪監(jiān)測的重要指標(biāo)。（3）磁共振成像(MRl)被用做超聲的輔助檢查，具有多平面成像，組織分辨率高的優(yōu)點，并能測量病灶體積，有助于對臨床征象和MTX局部治療成功性作出評估，且有助于手術(shù)中的定位[21]，缺點是耗時長、費(fèi)用高，不常規(guī)推薦使用。（4）宮腔鏡檢查使得宮頸管和宮腔膨脹，能清楚區(qū)分正常宮內(nèi)妊娠和子宮下段處妊娠，但是有創(chuàng)性，容易引起出血。（5）腹腔鏡已經(jīng)被用于診斷CSP，鏡下子宮通?？雌饋碚；蛏栽龃?，從膀胱后前次剖宮產(chǎn)瘢痕處向漿膜外膨出的淡紅色小丘狀瘀斑，雙側(cè)卵巢及輸卵管正常。此外組織學(xué)檢查也可以診斷。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 子宮頸妊娠 是指受精卵種植在子宮頸管內(nèi)，子宮頸膨大如球，與子宮體相連如沙漏狀，聲像圖特征為子宮頸管內(nèi)可見變形的妊娠囊，子宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎囊不超過內(nèi)口，膨大部分為子宮頸而非子宮下段，彩色多普勒血流顯像可從妊娠囊滋養(yǎng)層供血方向上(子宮頸肌層內(nèi))見豐富血流，局部彩色環(huán)狀、束狀或條束狀低阻力血流[22]。

2.3.2 難免流產(chǎn) 主要與妊娠囊位置低、位于子宮峽部(脫落的妊娠囊)相鑒別，胎兒多已經(jīng)死亡、無胎心搏動，宮頸管及宮頸內(nèi)口多已經(jīng)開放，除妊娠囊變形、皺縮，呈扁平或細(xì)長，張力降低，囊壁回聲強(qiáng)弱不等外，彩色多普勒超聲可顯示無血流信號。

2.3.3 子宮動靜脈瘺 子宮切口妊娠圖像肌層呈非均質(zhì)改變時應(yīng)與子宮動靜脈瘺相鑒別，非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像；進(jìn)一步應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及血HCG變化。

2.3.4 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 多在產(chǎn)后、流產(chǎn)后或葡萄胎清宮后發(fā)生，可伴遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移，雙側(cè)卵巢黃素化囊腫形成，HCG異常升高，超聲顯示子宮正常大小或者不同程度增大，肌層可見高回聲或回聲不均團(tuán)塊，可見單個或多發(fā)的“海綿樣”或“蜂窩狀”無回聲區(qū)，內(nèi)部豐富血流信號或低阻力型血流。

2.3.5 不全流產(chǎn) 有陰道出血史，宮腔下段可見雜亂高回聲團(tuán)，部分病例加壓刺激探查可見緩慢變形，內(nèi)見豐富血流信號，但子宮前壁肌層回聲均勻、連續(xù)。

2.3.6 子宮切口血腫 無停經(jīng)及早孕反應(yīng)，腫塊位于子宮前壁下段切口處，周圍血流信號不豐富，尿或血HCG陰性。

2.3.7 局灶性腺肌病 子宮增大，局部肌層回聲不均，血流信號部豐富，可見點狀血流信號。

3 治療

目前對于CSP還沒有規(guī)范統(tǒng)一的治療模式和規(guī)范，為防止發(fā)生子宮破裂、大出血及其它嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常認(rèn)為孕期一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即終止妊娠。應(yīng)根據(jù)孕齡、臨床表現(xiàn)、胎兒存活情況、患者生育史及超聲提示子宮下段肌層缺陷情況等選擇合適的治療方式。目的是殺滅胚胎、排除妊娠物及保留生育功能。

3.1 保守治療

3.1.1 藥物保守治療 適于病情穩(wěn)定，陰道流血不多，絨毛活性不高，切口處包塊小的患者，包括MTX（甲氨蝶呤）、5-FU，米非司酮、中藥及高滲葡萄糖、氯化鉀、Foley導(dǎo)管壓迫術(shù)等。

3.1.1.1 MTX MTX 是影響細(xì)胞代謝的藥物，也是常用的有效殺胚藥物。對二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競爭方式與其結(jié)合，阻止葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，從而阻止DNA合成，干擾RNA、蛋白質(zhì)合成，作用于切口妊娠患者能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖,進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，使胚胎發(fā)育停止而死亡。甲氨蝶呤給藥途徑多種多樣，可采用宮頸注射、肌肉注射、靜脈注射、局部病灶（囊內(nèi)）注射，及子宮動脈灌注給藥。分為全身用藥和局部用藥，全身用藥：MTX50mg／m2(1mg／kg)單次肌肉注射，1周后根據(jù)血HCG情況追加1～2次，總量＜200mg；或20mg肌肉注射，每日1次，共5d。全身用藥治療患者需加用四氫葉酸鈣治療，雖然單純藥物治療成功率可達(dá)80.0%，但血β-HCG下降及病灶吸收緩慢，分別約需4～16周及2月～1年[23]。治療過程中常出現(xiàn)反復(fù)陰道流血甚至大出血的危險，且療程較長，用藥時間久易出現(xiàn)化療副反應(yīng)。局部用藥：在B超的引導(dǎo)下，經(jīng)腹部或者經(jīng)陰道局部孕囊內(nèi)注入MTX50mg／次（1mg/kg），經(jīng)陰道操作時需要麻醉；子宮動脈灌注用藥時，MTX50mg～200mg，顧偉瑾[24]等認(rèn)為對于孕周大于60d 者，或者是雖然孕周較小，但超聲檢查切口距漿膜層厚度＜4mm患者，應(yīng)該選用MTX 200mg或以上劑量灌注，以保證胚胎能夠迅速徹底死亡，以減少大出血和降低子宮穿孔的可能。局部用藥治療方法患者除輕微惡心、嘔吐外，無其他不適，無毒性反應(yīng)發(fā)生，由于MTX藥物吸收相半衰期為1h，排泄相半衰期為10h～13h，對胚胎影響需要一個過程，局部用藥和全身用藥的治愈成功率及治療后恢復(fù)無明顯差異。Jurkovic D等[13]研究認(rèn)為MTX 藥物治療的成功率為71%～80%，6%的患者需切除子宮。

3.1.1.2 米非司酮 米非司酮是一種強(qiáng)效抗孕激素藥物，能與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使黃體生成素下降，絨毛滋養(yǎng)層功能和形態(tài)改變,黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死而發(fā)生流產(chǎn)。米非司酮多配合MTX共同治療，常用法：50mg，Q12h，共5天。上海陳勤芳等研究認(rèn)為在CSP治療后HCG下降達(dá)正?；蚪咏r，服用米非司酮10mg，Qd，共3月，抑制子宮內(nèi)膜增生，防止月經(jīng)來潮，讓子宮切口有足夠時間愈合；而服藥時間長短根據(jù)彩超隨訪子宮切口處愈合情況，愈合快服用米非司酮時間短。

3.1.1.3 中藥治療 根據(jù)中醫(yī)八綱辨證原理, CSP患者因沖任失調(diào)，胎孕異位，氣血運(yùn)行受阻致氣滯血瘀，瘀積不化而形成包塊，采用活血化瘀原則。既增加了殺胚作用,又有改善血液循環(huán)、消癥散結(jié)、促進(jìn)附件包塊吸收的作用。有研究發(fā)現(xiàn)包塊吸收以前兩周最快，所以中藥治療宜早期使用且多配合MTX及米非司酮治療。常用生化湯，QD，共5天；或天花粉1.2mg肌肉注射，天花粉治療安全可靠且費(fèi)用低[25]。

3.1.1.4 Foley導(dǎo)管壓迫術(shù)及其它 宮腔球囊壓迫止血法用于宮腔壓迫止血效果已肯定，而用于治療CSP報道不多，2010年原緯等報道1例，球囊壓迫在子宮切口瘢痕處，往球囊內(nèi)注水時可見球囊向膀胱方向膨起，起到有效止血作用，但球囊壓迫止血無效應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。Jurkovic D[13]及Chuang J[26]等也報道了CSP患者應(yīng)用Foley導(dǎo)管壓迫術(shù)有效控制出血的病例。10%氯化鉀亦是有效地殺胚藥，B超監(jiān)測下予10%氯化鉀2mL注入瘢痕部孕囊內(nèi)，H L等[27-28]都有成功報道，尤其適用于多胎妊娠、宮內(nèi)妊娠合并切口妊娠者。個別病例有局部注射高滲葡萄糖及超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸治療成功的報道[29-30]。上述治療均可配合MTX共同應(yīng)用。

3.1.2 介入治療

子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）是目前治療CSP的比較有效的方法，尤其適用于大出血需要緊急止血的急癥患者。

自1972年Rosch等[31]首次報道了應(yīng)用超選擇性動脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功以來，作為保守治療的微創(chuàng)技術(shù)，動脈栓塞術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠等婦產(chǎn)科疾病。UAE經(jīng)兩側(cè)子宮動脈灌注化療藥物（如MTX 或5-Fu等），然后用明膠海綿顆粒注入子宮動脈，栓塞子宮動脈，并迅速導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)的血小板凝集，形成血栓。子宮動脈注射時，可有效地提高病變部位的藥物濃度，從而最大限度地發(fā)揮MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，使絨毛變性壞死的治療作用，減少全身反應(yīng)。明膠海綿栓塞可延長MTX在病變部位的釋放時間，也使滋養(yǎng)細(xì)胞因血管栓塞而缺血壞死，從而增加治療效果，減少術(shù)中出血，子宮動脈栓塞治療有止血迅速、并發(fā)癥少、恢復(fù)快且微創(chuàng)的優(yōu)點，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能。子宮動脈栓塞臨床上常用栓塞劑有明膠海綿顆粒、超液態(tài)碘化油、聚乙烯醇、海藻酸鈉微球等材料，明膠海綿具有價廉、取材方便,易制備成各種大小、形態(tài)的顆粒，還具有可吸收的特點，10d～20d內(nèi)大多數(shù)血管可再通，栓塞后并發(fā)癥少，癥狀輕，可有發(fā)熱、腹部不適等。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，包括刮宮術(shù)（B超或?qū)m腔鏡或腹腔鏡監(jiān)測下），腹腔鏡下或開腹行子宮病灶楔形切除術(shù)，子宮切除術(shù)等。

3.2.1 刮宮術(shù)

Seow等[6]認(rèn)為，CSP是刮宮術(shù)的禁忌證，即使簡單的刮宮術(shù)也會導(dǎo)致大出血。故當(dāng)確診CSP后不可盲目行刮宮術(shù)，應(yīng)先藥物治療或介入治療，待B型超聲檢查到子宮局部無血流或血流明顯減少，或者患者血HCG下降明顯（＞15%）后行刮宮術(shù)。介入術(shù)中明膠海綿一般于栓塞后14～21天開始吸收；MTX的殺胚作用在24小時內(nèi)達(dá)到高峰，3～4天作用較完全，故一般應(yīng)于栓塞術(shù)后24小時至一周內(nèi)行刮宮術(shù)。常規(guī)行B超監(jiān)測下刮宮術(shù)，既能做出明確診斷又能最大限度的避免子宮損傷，是準(zhǔn)確徹底治療子宮切口妊娠的有效、安全方法。2005年Wang等[32]報道了首例宮腔鏡配合刮宮術(shù)成功治療CSP,4周內(nèi)血HCG降至正常，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。隨后宮腔鏡聯(lián)合藥物或介入治療逐漸應(yīng)用于CSP，宮腔鏡可直視病灶部位及其周圍血管分布情況，當(dāng)孕囊向官腔方向生長時，患者生命體征平穩(wěn)且無嚴(yán)重大出血時，可選擇宮腔鏡治療，將妊娠物從子宮壁上取出，通過電凝創(chuàng)面達(dá)到止血目的，同時清宮后可再次鏡檢，能明確刮宮是否徹底，減少了再次手術(shù)的幾率，它是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但如果胎囊向?qū)m腔外生長，明顯突向膀胱者建議同時配合腹腔鏡治療，在腹腔鏡監(jiān)測下行刮宮術(shù)，防止發(fā)生子宮穿孔及破裂等。

3.2.2 經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù) 分為腹腔鏡下子宮病灶切除術(shù)及開腹子宮病灶切除術(shù)，在無條件行介入治療、藥物保守治療失敗且有生育要求的病例可首選。

1999年Lee等[33]最先成功進(jìn)行了腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除術(shù)，以后其他學(xué)者陸續(xù)也有很多成功報道。腹腔鏡下子宮病灶切除術(shù)適用于藥物治療無效，孕周＜10周，妊娠物向瘢痕深部種植，尤其妊娠病灶明顯突向膀胱或腹腔者。腹腔鏡下可切開妊娠包塊，取出妊娠物，或局部切除妊娠病灶，電凝止血并縫合。具有止血有效，出血少，術(shù)后回復(fù)迅速，住院時間短等優(yōu)點。

1978年Larsen等[3]首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP。經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)適用于緊急情況下，藥物保守治療無效或孕周較大或無條件行腹腔鏡手術(shù)的患者。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除妊娠物及瘢痕修補(bǔ)，避免了妊娠物的殘留且消除了易于形成CSP的瘢痕處的微小腔隙，防止復(fù)發(fā)。但這種治療子宮切口大、出血相對多、術(shù)后恢復(fù)慢且住院時間長，如發(fā)生肌層回縮則修補(bǔ)困難。國內(nèi)李蓉等[34]提出改良子宮修補(bǔ)術(shù)配合直視下清宮術(shù),用手指壓迫雙側(cè)子宮動脈上下行分支，并適當(dāng)壓迫切口妊娠處，在直視下清宮，后連續(xù)縫合子宮下段薄弱處，該方法可恢復(fù)子宮形態(tài)的完整性同時減少出血。

3.2.3 子宮切除術(shù)

適用于難以控制的大出血、保守治療失敗或無生育要求者。2002年Fylstra DL等[4]報道19例CSP中子宮切除有7例，主要用于基礎(chǔ)治療或其它治療失敗者。近年來隨著介入治療的開展和更多治療方法的應(yīng)用，子宮切除者逐漸減少。

4 隨訪和預(yù)防

隨訪包括每周1次血HCG測定，直至降至正常，同時給予B超監(jiān)測病灶的吸收情況，判斷局部血流情況，排除子宮破裂危險，至病灶消失。對于保守治療者注意患者一般情況，防止發(fā)生再次大出血。CSP患者復(fù)發(fā)的幾率尚不清，再次妊娠時應(yīng)早期行超聲檢查判斷妊娠部位，隨后的妊娠中也應(yīng)密切監(jiān)測警惕胎盤植入的發(fā)生。同時盡管MTX的半衰期只有10小時，但是數(shù)月后MTX仍存在于肝臟及腎臟中，有的學(xué)者[6]建議應(yīng)避孕至少3個月，應(yīng)1～2年。預(yù)防應(yīng)著重于控制剖宮產(chǎn)率，提供有效避孕措施降低流產(chǎn)率，更好掌握剖宮產(chǎn)縫合技巧，有剖宮產(chǎn)史者一旦妊娠盡早行超聲檢查以除外剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，確定子宮肌層連續(xù)性，減少CSP的發(fā)生。

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