葉小勇 周文星 呂傳新

膽道窺鏡是一種直視下觀察膽管、肝管、處理病變的特制的器械，由于其裝配有CCD質(zhì)量的光學組件，成像質(zhì)量高，可在膽道手術中或膽道術后帶有“T”管者中直視膽道內(nèi)部情況，向上可以看到肝內(nèi)膽道深達III、IV級的膽管，向下可見到膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內(nèi)，并能直接看到膽管里的黏膜是否充血、水腫、糜爛及膽石的形狀、顏色、大小、數(shù)目及是否嵌頓，還可區(qū)分膽道中的血塊、氣泡、息肉及蛔蟲，取活檢作病理檢查，可做膽道疾病的診斷和治療。我院自2008年1月～2011年1月對30例膽總管結石患者采用膽道鏡下膽總管取石，效果明顯，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2011年1月間收治膽總管結石患者30例，其中男19例，女11例；年齡27～76歲，平均（45.3±2.8）歲。術前經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）臨床確診為膽道結石，其中膽總管結石數(shù)21例，患者既有膽道手術史6例。

1.2 方法

患者入院后，進行傳統(tǒng)常規(guī)手術探查后，首先切開膽總管前壁進行切開，利用常規(guī)器械行手術，確認取石完全并膽道暢通，采用膽總管切開后置入膽道鏡探查膽總管全程。探查過程采用首先觀察肝總管及左右肝管，接著向下探查全程膽總管全程。探查過程中如發(fā)現(xiàn)殘余結石，可采用網(wǎng)籃取石或?qū)蜚Q夾法取出，對部分取出困難結石，可采用膽道鏡將其推向腸腔。對本組患者術后2周行T管造影，對發(fā)現(xiàn)結石的患者繼續(xù)行膽道鏡取石術。

2 結果

本組30例患者經(jīng)常規(guī)一般檢查取石術后，取凈17例，占56.7%；利用膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘余結石13例，占43.3%；膽道鏡檢查取石術后，經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)殘余結石2例，繼續(xù)行膽道鏡取石術。本組患者未發(fā)生膽道出血、膽漏、腹腔出血與胰腺炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

在上世紀80年代以前，膽結石治療通常采用開腹膽囊切除，如果存在膽總管結石則進行膽總管探查，由于膽總管探查檢出率較低，術后一次性膽石清除率不高，手術并發(fā)癥與病死率較高。隨著膽道鏡設備和技術不斷提高，膽道鏡下取石術成為臨床診斷和治療的新選擇。

膽道鏡能直視膽管內(nèi)部，任意彎曲，配合器械或網(wǎng)籃取石，容易取凈。同時，可以避免傳統(tǒng)取石對膽道副損傷的發(fā)生(膽管損傷出血、狹窄甚至穿孔等)，且術中膽道鏡應用能判斷膽管有無狹窄，了解膽管狹窄程度及類型，對狹窄處予以擴張，或置支撐管治療。膽道鏡具有直視觀察并可直視下對膽道內(nèi)腫物進行活檢的優(yōu)點，使膽管炎癥、腫物、畸形等疾病術中得以確診及鑒別，減少對膽管腫瘤的漏診漏治[1]。

術中膽道鏡有利于肝膽胰疾患術式的選擇[2]。一般病例術中取凈結石，無需做肝內(nèi)膽管廣泛切開取石，可簡單放置T管引流。如果復發(fā)性結石病例或鏡下檢查見“彗星征”多，以及肝內(nèi)膽管有變形者，估計結石易復發(fā)，應行改良性膽腸吻合，留置皮下空場盲袢為日后復發(fā)結石治療提供通道。左肝管結石密集或左肝外葉萎縮、纖維化則果斷行左外葉切除術；或根據(jù)肝內(nèi)結石的分布范圍決定肝切除的范圍，結合膽道鏡取石術。術中通過膽道鏡觀察Oddi氏括約肌功能，合理選擇膽腸內(nèi)引流術，嚴格把握膽腸內(nèi)引流術指征。

在熟練操作情況下，纖維膽道鏡術中檢查，一般10min左右可完成，除偶爾有轉(zhuǎn)氨酶及尿淀粉酶升高外，無其他因鏡檢所致的重要并發(fā)癥發(fā)生。故我們認為在膽總管探查術中應常規(guī)使用膽道鏡。

膽總管結石的情況較復雜，且術中取石技術要求高，術前應該做出B超及MRCP等全面的檢查，對患者膽道解剖結構有充分的了解[3]。對于合并急性膽管炎、膽總管結石嵌頓以及膽總管太細的患者不宜行此手術。

本組30例患者中，常規(guī)檢查取石取凈17例，取凈率56.7%；結石殘余13例，殘余率43.3%，經(jīng)膽道鏡取石后，取凈11例，2例患者殘留，殘留率6.67%，膽道鏡探查后結石殘余率顯著降低，明顯提高患者被再次取石的幾率，減輕患者負擔。

隨著微創(chuàng)技術的成熟應用，膽總管結石亦可不需開腹就能解決，腹腔鏡下可以同時切除膽囊和切開膽管取石，創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、手術安全和并發(fā)癥少，但是對技術要求較高，需要扎實的腹腔鏡技術[4]。腹腔鏡手術具有安全可靠、視野廣闊、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復快、沒有明顯手術瘢痕等優(yōu)點，越來越多外科醫(yī)生和患者接受了這一全新的術式。

[1]王正兵，錢建軍，王聲球.術中膽道鏡技術對膽道探查術中選擇膽道引流方式的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(9):73-75.

[2]張新俊，孫志為，王峻峰.膽道鏡應用對肝膽胰術式選擇的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(6):575-577.

[3]周立.肝部分切除結合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2009，7(9):950-951.

[4]Bashilov VP，Brekhov EI，Malov I，et al.Comparative analysis of different methods in the treatment of patients with acute calculous cholecystitis and choledocholithiasis[J].Khirurgiia(Mosk)，2005，17(10)：40-45.