劉揚(yáng)

隨著對(duì)生存質(zhì)量要求的不斷提高，低位直腸癌的保肛問題也日益受到外科醫(yī)生的關(guān)注。近年來，隨著吻合技術(shù)的提高及吻合器（double-stapling technique，DST）的廣泛應(yīng)用，使相當(dāng)一部分低位直腸癌患者得以保肛手術(shù)，并獲得了良好的療效。而雙吻合器的問世提高了盆腔內(nèi)行低位吻合的成功率，擴(kuò)大了保肛的范圍[1]。我院從2003年1月～2009年3月間采用雙吻合技術(shù)為126例低位直腸癌患者成功保肛，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例患者中，男性58例，女性68例；年齡32～81歲，平均58.6歲；腫瘤距肛緣4～8cm，術(shù)中見腫瘤均位于腹膜返折處或腹膜返折以下。

1.2 術(shù)后病理資料 Duke's A期26例，Duke's B期28例，Duke's C期61例，Duke's D期11例，病理分型為：低分化腺癌24例，中分化腺癌86例，高分化腺癌12例，乳頭狀腺癌1例，粘液腺癌3例（其中1例為家族性），腫瘤距下切緣1.5～2.8cm，吻合口距齒狀線距離2.0～4.0cm。所有標(biāo)本切緣均未見癌。

1.3 器械資料 選用美國強(qiáng)生公司器械，包括圓形吻合器（PROXIMATE Circular Stapler）、關(guān)節(jié)頭直線型閉合器（PR0XIMUlTE Access 55）、線型切割閉合器（Endo—GIA45）和荷包鉗。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）和保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)操作原則，銳性完整分離腫瘤所在直腸腸段及直腸系膜至肛提肌水平，在距腫瘤上緣10cm以上切斷，并在腫瘤下方足夠切緣處（1.5～3.0cm）上弧形切割閉合器，擊發(fā)切割閉合器移去標(biāo)本送病檢。在近端結(jié)腸用荷包鉗做荷包縫合，置入吻合器抵釘座并收緊荷包線；擴(kuò)肛后將圓形彎管吻合器置入肛門至遠(yuǎn)端直腸閉合端，在線形閉合端前方旋出尖端，并將線形吻合釘繞中心接合桿縫疊入吻合器切除范圍，然后將近端結(jié)腸上的抵釘座與吻合器接合后，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)，聽到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢。檢查近遠(yuǎn)兩端吻合圈是否完整，在盆腔內(nèi)倒入生理鹽水，自肛管向肛門內(nèi)注氣，以觀察吻合口處有無滲漏。將吻合口置于盆底腹膜外，縫合盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后行腸外營養(yǎng)，肛門排氣后拔除胃腸減壓管；術(shù)后5天進(jìn)全流質(zhì)食，7天進(jìn)半流質(zhì)食，術(shù)后7～9d患者若無發(fā)熱及腹痛，引流量及性狀無異?？梢园纬呛峡谂砸鞴?。

2 結(jié)果

本組126例患者直腸閉合及吻合均成功，術(shù)后切緣病理均未見癌細(xì)胞浸潤，術(shù)后發(fā)生吻合口漏5例（4%），其中4例經(jīng)保守治療治愈，1例經(jīng)手術(shù)治療治愈，無圍手術(shù)期死亡病例?；颊咝g(shù)后早期，大便（5～8）次／d，3個(gè)月后（2～3）次／d。隨訪118例，隨訪時(shí)間9～65個(gè)月，平均42個(gè)月。盆腔復(fù)發(fā)5例（4%），腹腔廣泛轉(zhuǎn)移1例（0.8%），肝臟轉(zhuǎn)移7例（5.6%），吻合口局部復(fù)發(fā)1例（0.8%），術(shù)后25個(gè)月再次行Miles術(shù)。

3 討論

雙吻合技術(shù)最初由Griffen等[2]首先報(bào)道，閉合器的應(yīng)用可使遠(yuǎn)端直腸的處理更簡單便捷，而且只要病情允許可做得更低、更接近肛側(cè)，如此可為更多的低位直腸癌患者提供保肛的機(jī)會(huì)，低位保肛術(shù)保留了肛直腸環(huán)的完整，使患者術(shù)后能維持基本正常的排便功能

3.1 雙吻合器的優(yōu)點(diǎn) 近年來，大宗病例研究表明：腹膜返折以下直腸癌的淋巴擴(kuò)散最主要是向上方，只有高度惡性或晚期癌灶上方淋巴管有癌栓時(shí)才逆向下方轉(zhuǎn)移，直腸癌下切緣的安全距離是2cm。雙吻合器技術(shù)的運(yùn)用，為外科醫(yī)師提供了在狹小而深的空間閉合直腸殘端的便利，使低位直腸癌或肥胖健壯、骨盆較小的患者的操作得心應(yīng)手，且可以更靠近肛門側(cè)，方法簡單可靠[3]，超過了直腸癌前切除手法低位吻合的極限，擴(kuò)大了保肛手術(shù)的范圍。且吻合口牢靠，口徑大小一致，不易出現(xiàn)吻合口漏及狹窄，能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快。

3.2 吻合口漏的防治 超低位直腸癌保肛手術(shù)后最主要的并發(fā)癥是吻合口漏。雙吻合器吻合法除了能顯著提高低位直腸吻合術(shù)的成功率外，還可以明顯降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[4]。采用雙吻合器吻合法術(shù)后吻合漏發(fā)生率在不進(jìn)行預(yù)防性造口的情況下，文獻(xiàn)報(bào)道為3.8%～8.3%[5-6]。本組126例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏5例（4%）。同縫制荷包相比，直線型閉合器一次性閉合遠(yuǎn)端直腸，減少了開放縫合時(shí)可能引起的污染，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，從而有效地預(yù)防了這些可能引起吻合口漏的潛在因素[7]。吻合口漏的發(fā)生與吻合口張力、血運(yùn)及腸道清潔有關(guān)，主要因素有：（1）在術(shù)中，一定要避免吻合口處有張力。術(shù)中腸脂垂清除過多、吻合口張力過大等引起吻合口局部血運(yùn)不良。（2）各種與雙吻合器械有關(guān)的問題發(fā)生率6%，如吻合器型號(hào)偏大、吻合口兩端組織太厚或者夾有其他組織、經(jīng)肛門插入或拔出吻合器時(shí)用力粗暴等損傷遠(yuǎn)端直腸。（3）直腸癌前切除創(chuàng)面較大，術(shù)后骶前空虛，容易積血積液，影響吻合口愈合。（4）使用吻合器操作不熟練，如退出吻合器的角度或力量不當(dāng)，腸腔小而使用的吻合器口徑過大等。吻合后切割圈不完整或中斷或未切斷強(qiáng)行退吻合器撕裂吻合口再修補(bǔ)，也是造成吻合口漏的原因之一。發(fā)生吻合口漏后一般經(jīng)局部沖洗，通暢引流，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，均能治愈。本組術(shù)后吻合口漏5例，其中4例經(jīng)保守治療治愈。

3.3 吻合口狹窄 另一個(gè)常見并發(fā)癥為吻合口狹窄，發(fā)生率最高可達(dá)28.5%[8]，吻合口狹窄的主要原因是術(shù)后發(fā)生了吻合口漏，愈合后吻合口周圍疤痕組織增生、收縮、導(dǎo)致狹窄[9]。我們的體會(huì)是：只要選擇合適的吻合器，術(shù)中精細(xì)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可降低狹窄的發(fā)生率，術(shù)后早期擴(kuò)肛也有利于狹窄的預(yù)防。

應(yīng)用雙吻合器明顯提高了低位直腸癌保肛手術(shù)成功率，同時(shí)局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后吻合漏發(fā)生率并未增加，術(shù)后肛門功能方面明顯優(yōu)越，應(yīng)用雙吻合器既可以提高患者的生活質(zhì)量，又達(dá)到了切除腫瘤根治性目的，是一種安全、可靠的手術(shù)方法。

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