楊后華，王開艷，余 靜 （長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州434000）

中暑是指在高溫、高濕環(huán)境中或在烈日直射下活動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，引起水和電解質(zhì)代謝紊亂和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等一系列癥狀的總稱［1］。中暑是夏季常見病，本病的發(fā)生與環(huán)境高溫、高濕及低氣壓有直接關(guān)系。根據(jù)病情輕重可將中暑分為：先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑三類型。我科于2010年7月3日收治了1例重癥中暑患兒，臨床極為少見，其治療和護(hù)理也有特殊性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病 例

患兒，男，11歲，學(xué)生，體質(zhì)量41kg。因意識(shí)障礙1h入院，當(dāng)天氣溫最高37℃?；純河谌朐呵?h因連續(xù)運(yùn)動(dòng)約2h（打球、跑步）后突發(fā)意識(shí)不清，伴高熱、昏迷、大小便失禁、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、四肢陣發(fā)性抖動(dòng)，可見口吐白沫，雙眼上翻凝視。急至附近某醫(yī)院行吸痰、給氧，并予以地塞米松10mg，甘露醇125ml，參麥50ml，安定5mg等治療及補(bǔ)液、降溫處理，患兒仍譫妄，高熱不退，遂轉(zhuǎn)至我院住院治療。患兒既往無特殊病史。入院時(shí)患兒體溫38．7℃，脈搏132次／min，呼吸46次／min，血壓100／70mmHg，神志不清，譫妄，易激惹，四肢陣發(fā)性抖動(dòng)。即置危重病房，給予鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，持續(xù)冰枕冰敷、止痙等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查。入院后一個(gè)半小時(shí)患兒體溫又驟升至40℃，手足仍陣發(fā)性抖動(dòng)，予以氯丙嗪、異丙嗪靜脈推注亞冬眠治療后，患兒四肢抖動(dòng)好轉(zhuǎn)，行頭顱CT檢查未見異常。入院后急查凝血分析示：TT 19．2sec、PT 16．85sec、APTT 26sec，提示凝血功能輕度障礙。心肌酶譜示：CK 387U／L、CK-MB 34U／L，提示心肌受損。肝功能示：AST 134U／L、ALT 70U／L，肝功能受損。腎功能：BUN 7．62mmol／L、UA 710mmol／L、TCO216．8mmol／L，提示酸中毒，電解質(zhì)基本正常。即給于營(yíng)養(yǎng)心肌、糾酸、脫水減輕腦水腫等對(duì)癥支持治療。入院后第6天再次行頭顱CT檢查示腦水腫，超聲檢查雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，查肝、腎功能等提示有多臟器功能損害，仍予以白蛋白、營(yíng)養(yǎng)心肌、脫水等對(duì)癥治療。住院3周后患兒神志漸轉(zhuǎn)清楚。

2 護(hù) 理

2．1 中暑急性期的護(hù)理

2．1．1 降溫護(hù)理 立即降溫是治療中暑的一項(xiàng)急救措施。①置患兒于20～25℃的搶救室空調(diào)房?jī)?nèi)，取平臥位，脫去衣服，密切監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，每10min測(cè)量1次體溫。②冰枕冰敷。在患兒頭部、頸部?jī)蓚?cè)、腋下和腹股溝等身體大動(dòng)脈處放置冰袋，同時(shí)密切觀察患兒冰袋放置處皮膚及循環(huán)情況。③用涼水或35℃酒精液浸濕毛巾全身擦浴。在做物理降濕時(shí)，必須用力按摩患兒四肢及軀干皮膚、肌肉，以防止周圍血管收縮及血液瘀滯，并可促進(jìn)血液循環(huán)、加速散熱［2］。④配合藥物降溫。該患兒給予雙氯芬酸鈉1粒塞肛。應(yīng)用退熱藥后要注意觀察患兒有無出汗，密切觀察體溫、脈搏及血壓變化，以免體溫過低或虛脫。

該患兒還進(jìn)行冷生理鹽水200ml灌腸1次，由于措施得當(dāng)，患兒體溫于入院后第2天降至正常。

2．1．2 驚厥護(hù)理 患兒入院后伴持續(xù)抽搐，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行急救和護(hù)理。①保持病室環(huán)境安靜，減少刺激，盡量少探視。②患兒平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)抽吸咽部分泌物，驚厥時(shí)將紗布包繞壓舌板置于上下齒間，以防舌咬傷。③遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量氧氣吸入，提高血氧飽和度。鼻導(dǎo)管及濕化瓶每日更換并消毒。④遵醫(yī)囑給予20%甘露醇和呋塞米靜脈推注，建立兩個(gè)留置針靜脈通道，予醒腦靜、納洛酮等保護(hù)腦組織，保證心腦所需的血流灌注，并注意保護(hù)好血管，避免藥物外溢。⑤密切觀察患兒病情變化，予以心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察患兒意識(shí)、神志、瞳孔大小、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，準(zhǔn)確及時(shí)記錄24h出入水量，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。⑥予禁食，以免造成窒息，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，2～3次／d，口唇干裂時(shí)涂以潤(rùn)滑油。⑦注意安全，防止患兒碰傷及墜床，必要時(shí)約束肢體。

患兒入院后持續(xù)抽搐，遵醫(yī)囑給予安定、氯丙嗪、異丙嗪靜脈推注等對(duì)癥治療，因用藥及時(shí)，該患兒于入院第2天后未再發(fā)生抽搐。

2．1．3 引流管的護(hù)理 患兒入院后大小便失禁，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后上留置導(dǎo)尿管。①妥善固定尿管，保持通暢，防止?fàn)繏烀撀?。②患兒為男性，每日行尿道口護(hù)理2次 （用絡(luò)合碘棉球擦拭尿道口），慶大霉素16萬U加生理鹽水250ml行膀胱沖洗。行膀胱沖洗前，先排空膀胱內(nèi)尿液，夾管后再?zèng)_洗，保留30min后再排空膀胱內(nèi)生理鹽水。③觀察患兒尿色、尿量并做好記錄。④在嚴(yán)格無菌操作下，每日定時(shí)更換引流袋，翻身時(shí)，引流袋不可高于膀胱，避免逆行感染，患兒留置導(dǎo)尿管期間未發(fā)生尿路感染。

2．2 中暑恢復(fù)期的護(hù)理

2．2．1 感染預(yù)防護(hù)理 患兒昏迷期間禁食，長(zhǎng)期臥床，身體抵抗力降低，預(yù)防感染更為重要。首先護(hù)理人員應(yīng)戴口罩，清潔洗手，采用無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。病室定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次，每次不少于1h，保持空氣新鮮，室內(nèi)環(huán)境清潔，給予紫外線照射房間，每日3次，每次30min。嚴(yán)格控制探視及陪護(hù)人員，做好患兒的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此患兒住院期間未發(fā)生嚴(yán)重感染癥狀。

2．2．2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 患兒在發(fā)病急性期間禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，保持患兒體內(nèi)水鹽平衡。后根據(jù)患兒的意識(shí)狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)和水分。

2．2．3 功能鍛煉 協(xié)助患兒在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行肌肉按摩，防止肌肉萎縮。

2．2．4 加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育 由于該患兒為重癥中暑，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，不能進(jìn)食，預(yù)后差，加重了患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)著重加強(qiáng)患兒家屬的心理護(hù)理及健康教育。我們主動(dòng)應(yīng)用親切的語言安慰家屬，重視交談，耐心傾聽，讓家屬宣泄內(nèi)心深處的郁悶痛苦，縮短護(hù)患之間的距離。鼓勵(lì)家屬密切配合醫(yī)療護(hù)理工作，并指導(dǎo)家屬患兒出院后，應(yīng)定期門診復(fù)查。

3 體 會(huì)

中暑是一種威脅生命的急診病，若不給予迅速有力的治療，可引起抽搐和死亡。據(jù)報(bào)道，體溫超過40℃的嚴(yán)重中暑病死率為41．7%，若超過42℃，病死率為81．3%，而低于40℃以下，病死率為12．8%，所以應(yīng)重視中暑的危險(xiǎn)。當(dāng)然，最好的辦法還是預(yù)防中暑的發(fā)生，把中暑控制在先兆階段，不讓其發(fā)展到輕癥或重癥階段。加強(qiáng)預(yù)防可以大大減少發(fā)病率，其預(yù)防措施如下：①炎熱夏季，應(yīng)合理安排休息時(shí)間，勿讓孩子長(zhǎng)時(shí)間在太陽下暴曬。室內(nèi)要經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持適度溫度。②衣著要寬松、舒適，衣物盡量選擇淺色、輕薄、柔軟的全棉面料，不要給孩子選擇易使皮膚受到刺激的、吸汗差的化纖面料。③及時(shí)補(bǔ)充水分，要讓孩子適當(dāng)多飲含少量鈉鹽的涼開水，不要等口渴才喝，要經(jīng)常喝。④積極治療各種原發(fā)病，如當(dāng)孩子出現(xiàn)發(fā)燒或腹瀉時(shí)，更要注意及時(shí)補(bǔ)水，從而避免身體因水分喪失過多而導(dǎo)致脫水，增加抵抗力。⑤酷暑時(shí)進(jìn)行體育鍛煉，一定要注意預(yù)防中暑，一次鍛煉時(shí)間不宜過長(zhǎng)，要及時(shí)休息，并補(bǔ)充淡鹽水等。⑥常備防暑藥物：人丹、十滴水、藿香正氣水、清涼油、風(fēng)油精等。

［1］胡亞美，江載芳 ．諸福棠實(shí)用兒科學(xué) ［M］．7版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2495．

［2］王如英 ．重癥中暑10例護(hù)理體會(huì) ［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，10（13）：171-172．