楊正武 （公安縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 公安434318）

老年性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) （簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）的臨床表現(xiàn)不典型，門(mén)診多以冠心病、擴(kuò)張型心臟病或腸炎、慢性胃炎等治療或收入住院，加上老年人原有其他疾病共存，有的醫(yī)務(wù)人員較少考慮到甲亢，易造成誤診和漏診?，F(xiàn)總結(jié)分析我科2003年1月至2010年12月收治的老年性甲亢12例誤診病例資料。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組12例，男4例，女8例。女性最小年齡61歲，最大年齡85歲，男性最小年齡60歲，最大年齡78歲。其中被診斷為冠心病3例，慢性腸炎3例，擴(kuò)張型心病2例，藥物性肝炎1例，慢性胃炎1例，神經(jīng)官能癥1例，糖尿病1例。誤診時(shí)間1個(gè)月～1年。

1．2 典型病例

病例1，患者，女，86歲。因胸悶、心悸2年，腹瀉、發(fā)熱加重1周入院。2年前曾診斷有 “冠心病”，長(zhǎng)期服用 “丹參”等藥物。病史有多汗、乏力，體質(zhì)量在半年內(nèi)下降15kg。時(shí)有腹瀉，近1周胸悶、心悸加重，乏力加重，活動(dòng)后氣促，只能臥床，并出現(xiàn)納差、失眠、少語(yǔ)。查體：體溫37．8℃，脈搏115次／min，表情淡漠，體型適中無(wú)消瘦，皮膚濕潤(rùn)，雙眼球無(wú)突出，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音，心界向左下擴(kuò)大，心率158次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一致，無(wú)雜音。血鉀低、血鈉低，血脂正常，胸片示無(wú)異常。入院心電圖檢查示房顫 （心室率156次／min）及S-T段下移，按冠心病及腸炎治療，抗炎補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，西地蘭強(qiáng)心治療，3d后病情無(wú)明顯緩解，仍低鈉，體溫38℃左右，加用倍他樂(lè)克后，心室率控制在110次／min左右，服地高辛0．125mg，查T(mén)3、T4明顯增高，TSH減低，確診為老年性甲亢、甲亢性心臟病、房顫。在給予甲巰咪唑治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常，心率減慢至70次／min，患者已進(jìn)食，胃口可，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)，帶藥出院。

病例2，患者，男，32歲，主因周身乏力，納差伴尿黃2個(gè)月，在本縣某醫(yī)院就診。表現(xiàn)為鞏膜輕度黃疸，肝臟輕度腫大，肝區(qū)叩擊痛 （＋），血直接膽紅素和間接膽紅素輕度升高，ALT126U，抗-HAV-IgM陰性，HBSAg陰性，抗-HCV-IgM陰性，診斷為肝炎，給予口服肝泰樂(lè)、益肝靈、甘利欣1月，療效不佳，遂來(lái)我院就診。查體：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，雙手平舉震顫，化驗(yàn)甲功系列FT3、FT4增高，TSH減低后診斷為甲亢。經(jīng)口服丙基硫嘧啶2個(gè)月后，肝功能恢復(fù)正常。

2 討 論

甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)并結(jié)合甲狀腺功能檢查診斷并不困難，尤其是年輕患者。但老年人甲亢臨床癥狀差異較大，很容易誤診或漏診。特別是醫(yī)務(wù)人員對(duì)甲亢的認(rèn)識(shí)不足及缺乏整體思維時(shí)更易誤診：①當(dāng)甲亢以某一系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)，掩蓋了甲亢的房顫、低鉀等表現(xiàn)，而忽視了甲亢的診斷。②甲亢早期及病情輕者既無(wú)甲狀腺腫大又無(wú)眼征時(shí)易誤診。③老人同時(shí)伴有其他疾病，加之農(nóng)村基層醫(yī)院醫(yī)療條件相對(duì)缺乏，相關(guān)甲狀腺功能檢查條件不具備，以致延誤診治。

本組3例老年患者，心血管癥狀突出，缺乏甲亢典型癥狀及體征，且均發(fā)生心律失常伴S-T段下移，這是誤診為冠心病的主要原因。冠心病房顫是老年人常見(jiàn)病之一，而甲亢性心臟病年齡越大發(fā)生心律失常的幾率越高，甲亢性心臟病所致心律失常以房性心律失常為多見(jiàn)，尤其是房顫，約占65%。不少老年性甲亢臨床上常呈淡漠型，除心血管系統(tǒng)癥狀外，在眼球突出及甲狀腺腫大不明顯的情況下，很難想到此病，易把老年甲亢性心臟病誤診為冠心病或老年癡呆，影響治療和預(yù)后，時(shí)間太長(zhǎng)加之其它誘因可能出現(xiàn)甲亢危象造成生命危險(xiǎn)。另外，體溫升高的老年人容易被誤診為感染，比如肺部感染、腸道感染等，也有極少數(shù)患者就診時(shí)，體質(zhì)量下降明顯，多食、多汗，查血糖異常，就單考慮糖尿病而忽視甲亢［1］。也有因消瘦、乏力、輕度尿黃、肝功能異常誤診為肝炎，由于甲狀腺素對(duì)肝臟的直接作用，可致肝腫大，甚至誘發(fā)黃疸，因此臨床往往誤診為各種肝病。但此種肝損轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指數(shù)輕度升高，甲狀腺功能正常后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常。對(duì)于肝功能異常的病人不要輕易滿(mǎn)足于肝炎的診斷，特別在治療效果不佳時(shí)，應(yīng)排除甲亢所致肝損傷，控制甲亢后損害漸恢復(fù)，如病例2。以慢性腹瀉為主癥的患者，醫(yī)師主觀上可能對(duì)老年性甲亢各種不典型表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，或由于受習(xí)慣性思維的誤導(dǎo)，導(dǎo)致漏診、誤診，如患者反復(fù)出現(xiàn)低鉀、低鈉及輕度發(fā)熱，補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉及用抗生素后療效不佳者，要注意排除甲亢。

因此，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真全面體格檢查，拓寬思路，做全必要實(shí)驗(yàn)室檢查，是防止誤診的前提。當(dāng)老年人出現(xiàn)心悸、房顫時(shí)，想到冠心病是可以的，但治療效果不明顯者，要考慮甲亢，盡管缺乏典型甲亢臨床表現(xiàn)，但病人有以下情況時(shí)要高度懷疑甲亢：①出現(xiàn)怕熱、多汗、焦慮、大便頻數(shù)、體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)；②血脂正常，無(wú)高血壓等冠心病易患因素，無(wú)心絞痛或心肌梗死史；③心電圖上的房顫波較粗大［2］，心室率＞100次／min；④洋地黃使房顫的心室率下降不明顯，加用了倍他樂(lè)克心率下降明顯，也要排除甲亢?？傊夏耆嘶技卓憾酁殡[蔽型、無(wú)力型或淡漠型，癥狀多不典型，甲狀腺腫大和突眼也不明顯，在考慮患者病情時(shí)，要全面分析，才能避免誤診。

［1］陳灝珠 ．實(shí)用內(nèi)科學(xué) ［M］．12版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1241-1242．

［2］陳智理 ．老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病42例臨床分析 ［J］．臨床心血管雜志，2000，16（8）：354．