羅志中 (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院路南分院心內(nèi)科,河北 唐山 063000)

自從組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)臨床應(yīng)用以來,在急性心肌梗死(AMI)早期的治療中,效果較佳,是有效的溶栓藥〔1,2〕。不過臨床中的報道多為單純采用靜脈途徑進行溶栓治療,很少有學(xué)者采用動、靜脈結(jié)合溶栓療法〔3,4〕。為縮短再灌注恢復(fù)時間,提高療效,本文利用動、靜脈結(jié)合rt-PA溶栓治療早期 AMI,并對其臨床療效進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010年 1月至 2010年 12月我科 70例AMI患者,所有患者診斷依據(jù) 2007年美國心臟病協(xié)會(AHA)修訂的心肌梗死診斷標準及指南。單盲隨機將 48例患者確定為改良組,在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上采用動、靜脈結(jié)合rt-PA溶栓治療;余 22例患者為對照組,常規(guī)治療基礎(chǔ)之上給予靜脈 rt-PA溶栓治療。改良組患者,年齡 48～71歲,中位年齡 59.5歲;男32例,女 16例;心肌梗死部位:前壁梗死 29例,下壁梗死 9例,前間壁梗死 10例。對照組患者年齡 47～72歲,中位年齡 60.3歲;男 17例,女 5例;心肌梗死部位:前壁梗死 11例,下壁梗死4例,前間壁梗死 7例。所有患者疾病程度及伴隨高危因素?zé)o差異性。

1.2 方法

1.2.1 改良組 溶栓前常規(guī)給予吸氧、靜滴肝素 5 000U及咀嚼腸溶阿司匹林 300 mg。常規(guī)治療同時經(jīng)頸內(nèi)動脈給予推注rt-PA 8 mg,繼之給予 rt-PA 42mg靜滴,滴注于 30 min內(nèi)完成。后續(xù)依據(jù)情況調(diào)整肝素及阿司匹林用量,同時給予加用調(diào)脂及硝酸脂類藥物。

1.2.2 對照組 溶栓前常規(guī)給予吸氧、靜滴肝素 5 000U及咀嚼腸溶阿司匹林 300 mg。常規(guī)治療同時經(jīng)靜脈通路給予推注rt-PA 8 mg,繼之給予 rt-PA 42mg靜滴,滴注于 30 min內(nèi)完成。后續(xù)依據(jù)情況調(diào)整肝素及阿司匹林用量,同時給予加用調(diào)脂及硝酸脂類藥物。

1.2.3 觀察指標 溶栓開始后采用 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電進行監(jiān)護,記錄 ST段回降時間,統(tǒng)計 60、90 min內(nèi) ST段回降例數(shù)。依據(jù)中華心血管病雜志編委會修訂的梗死血管再通間接指標進行再通的診斷,記錄再通時間,統(tǒng)計60、90 min內(nèi)再通例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS14.8統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料以±s記錄,采用 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 改良組與觀察組ST段回降及再通情況比較 48例改良組患者中,治療 60min后,心電圖 ST段回降者22例(45.8%),間接指標判斷再通者 40例(83.3%);治療 90 min后,心電圖ST段回降者 33例(68.8%),間接指標判斷再通者 41例(85.4%)。22例觀察組患者中,治療 60 min后,心電圖 ST段回降者 3例(13.6%),間接指標判斷再通者 11例(50.0%);治療 90 min后,心電圖 ST段回降者 12例(54.5%),間接指標判斷再通者 17例(77.3%)。治療60 min后,改良組與觀察組 ST段回降及再通情況具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 改良組與觀察組 ST段回降時間及再通時間比較 改良組與觀察組 ST段回降時間及再通時間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組 ST段回降時間及再通時間比較(±s)

表1 兩組 ST段回降時間及再通時間比較(±s)

組別 n 心電圖 ST段回降時間(min)間接指標判斷再通時間(min)改良組 48 60.1±12.3 48.1±12.2對照組 22 78.1±10.3 60.1±14.8 t值 5.97 3.57 P值 0.006 4 0.008 1

2.3 改良組與觀察組治療安全性比較 48例改良組患者中,治療期間出現(xiàn)尿道黏膜出血者2例(4.2%),口、鼻黏膜出血者1例(2.1%),胃腸黏膜出血者 1例(2.1%),無腦出血者;22例觀察組患者中,治療期間出現(xiàn)尿道黏膜出血者 1例(4.5%),口、鼻黏膜出血者 1例(4.5%),胃腸黏膜出血者 1例(4.5%),無腦出血者。改良組與觀察組治療安全性比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討 論

AMI是死亡率較高的心內(nèi)科急癥之一,早期明確診斷的情況下,緊急疏通閉塞的血管,恢復(fù)正常血液循環(huán)的再灌注治療,可顯著降低患者死亡率,且也能有效改善康復(fù)者治療后的心功能〔5〕。目前臨床中,恢復(fù)血液再循環(huán)的灌注治療方法主要有:(1)溶栓療法;(2)經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入療法。多數(shù)學(xué)者報道〔6,7〕,直接行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入療法的患者存活率顯著高于直接行溶栓療法者,不過急診冠狀動脈介入療法對設(shè)備及醫(yī)護人員的技術(shù)條件要求極高,很多基層醫(yī)院尚很難開展,即使發(fā)達國家目前也不能普遍使用。因此,溶栓療法目前還是很多醫(yī)院對 AMI患者搶救的首選方案。現(xiàn)有的溶栓藥包括非選擇性和選擇性兩種,非選擇性主要有鏈激酶及尿激酶等,選擇性主要有 rt-PA。兩類溶栓藥各有優(yōu)缺點,非選擇性價格便宜,但療效低;而選擇性療效高,但價格稍貴〔8,9〕。

疏通閉塞血管而恢復(fù)再灌注的時間越短,終止心肌梗死的有效率越高。文獻報道,血管閉塞超過 20 min,心肌發(fā)生梗死是不可避免的〔10〕。為縮短再灌注恢復(fù)時間,提高療效,本研究著重從 ST段回降和再通情況、ST段回降時間和再通時間及治療安全性方面進行對照分析,了解動、靜脈結(jié)合rt-PA溶栓治療早期心肌梗死的臨床應(yīng)用價值。

本資料顯示,改良組與觀察組ST段回降時間及再通時間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示動、靜脈結(jié)合 rt-PA溶栓治療可有效縮短恢復(fù)再灌注的時間。不過研究顯示,動、靜脈結(jié)合的改良組患者治療期間溶栓并發(fā)癥并不顯著高于對照組,兩組患者在溶栓治療期間都無出現(xiàn)腦出血等嚴重的并發(fā)癥;改良組患者中,僅 8.4%的患者出現(xiàn)輕度的部分器官黏膜出血,不顯著高于對照組的 13.5%,說明動、靜脈結(jié)合rt-PA溶栓并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床應(yīng)用是安全的。

動、靜脈結(jié)合rt-PA溶栓治療AMI可縮短再灌注恢復(fù)的時間,減輕心肌梗死的損傷,且安全有效,值得臨床中推廣使用,特別是基層醫(yī)院。

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2 王榮英,曹雪濱,田英平,等 .小劑量 rt-PA不同給藥方法治療急性心肌梗死心功能及預(yù)后比較〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2007;27(12):1064-6.

3 楊 松,蔣建東,任 軍,等 .小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效與安全性研究〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2005;25(7):534-5.

4 丁順晶,李 燕.小劑量重組組織型纖維溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的療效觀察〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010;31(2):280-1.

5 徐鐵民,劉家明,張繼先 .小劑量尿激酶連續(xù)靜脈延遲溶栓治療急性心肌梗死療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2008;48(29):50-1.

6 陳韻岱,王長華.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后無復(fù)流的防治進展〔J〕.中國循環(huán)雜志,2010;25(3):165-6.

7 李景森,徐會圃,趙希軍,等.急性心肌梗死恢復(fù)期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心率振蕩的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2010;50(25):63-4.

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10 王安偉,羅素新,向 睿 .266例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2010;39(12):1582-3.