邵文革 趙彩彥 王亞東 (承德縣醫(yī)院內(nèi)三科,河北 承德 067400)

Child-Pugh分級是目前廣泛應用判定終末期重癥肝病臨床病情及預后的重要分級標準之一。然而,隨著醫(yī)學的進展,此系統(tǒng)逐漸暴露出臨床局限性,故此尋求新的與之互補的評分系統(tǒng)是臨床亟待解決的問題。Mayo評分系統(tǒng)即為一種新的評分體系,具有客觀、連續(xù)、相對精確等優(yōu)勢。本文針對原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)住院患者分別予以 Child-Pugh分級與Mayo評分,再根據(jù)兩種評估結(jié)果分析PBC重疊自身免疫性肝炎 (AIH)及并發(fā)嚴重并發(fā)癥 (腹水或上消化道出血)患者 Mayo評分的變化趨勢及其程度,以尋找兩評分系統(tǒng)的相互關系,彌補彼此不足,為今后PBC患者病情評估、療效及預后判定提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2000年以來收治的 99例PBC患者,年齡 32～89〔平均(53±11)〕歲,其中男 4例,女 95例。診斷符合美國肝病學會 2000年發(fā)表的 PBC診斷指南標準〔1〕:①血清堿性磷酸酶等反映膽汁淤積的生化指標升高;②B超或膽管造影顯示膽管正常;③ 血清抗線粒體抗體(AMA)和/或 AMAM2亞型陽性;④如果血清 AMA與 AMA-M2陰性,均行肝穿病理檢查,組織學符合 PBC病理改變。所有患者中 16例重疊AIH,11例并發(fā)腹水或消化道出血等失代償期肝硬化。

1.2 方法 統(tǒng)計所有患者入院 24 h內(nèi)肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等,計算患者 Child-Pugh評分;將每例患者 5項分值累加后定級:A級 5～6分;B級 7～9分;C級 10～15分。對所有患者的年齡、血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間及水腫情況另行統(tǒng)計,計算 Mayo評分〔2〕,公式為:R=0.871×loge〔0.058×膽紅素 (μmol/L)〕 -2.53×loge〔0.1×白蛋白(g/L)〕+0.039×(年齡)+2.38×loge〔凝血酶原時間(s)〕+0.859×(水腫積分)。水腫積分:無水腫記 0分,水腫可控制計 0.5分,水腫難控制計 1分。并對患者是否合并AIH及并發(fā)上消化道出血或腹水情況進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Chiss軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 Mayo評分與 Child-Pugh分級關系 依據(jù) Child-Pugh分級標準,將全部患者分為A、B、C三個等級,然后分別計算不同級別在Mayo評分各個區(qū)間中的例數(shù),以及定量分析各等級Child-Pugh分級中的 Mayo評分,結(jié)果顯示,在患者病情分布上 Child-Pugh分級與Mayo評分呈良好的正相關,即 Child-Pugh分級越低,Mayo評分越小,且 A、B、C組 Child-Pugh的 Mayo評分結(jié)果之間存在顯著的統(tǒng)計學差異(4.322 7±0.638 7 vs 6.272 1±0.854 4 vs 8.600 5±1.232 9,P＜0.01)。見表 1。

表1 99例患者 Child-Pugh分級情況及與Mayo評分對應關系(n)

2.2 Mayo評分分布區(qū)域特點 99例患者按照Mayo評分分布區(qū)域分組后主要分布在 4.000～6.999區(qū)間之內(nèi),共 64例,占總例數(shù) 64.64%,＜4.000病例共 17例,占 17.17%,大于 7.000病例為 18例,僅占 18.18%。見表 2。

2.3 Mayo評分與PBC并發(fā)癥及病情程度關系 單純PBC與重疊 AIH病例的Mayo評分比較顯示,二者之間并無明顯統(tǒng)計學差異(5.633 9±1.691 2 vs 6.069 2±1.988 5,P＞0.05)。但當PBC進展為失代償期肝硬化時 Mayo評分顯著增加,與代償期肝硬化差異顯著(7.075 4±1.486 3 vs 5.571 4±1.737 5,P＜0.05),提示Mayo評分與病情嚴重程度具有良好相關性。

表2 99例 Mayo評分的分布情況

3 討 論

1964年 Child和 Turcotte首次提出 Child分級,并于 1972年由 Pugh修正的 Child-Pugh分級系統(tǒng)。然而隨著時代發(fā)展,其眾多局限性逐漸暴露〔3,4〕:①不能評價顯著的實驗室異常;②未能對指標分配正確的權(quán)重;③對同一級患者不能再分類;④對于病情多變患者評估判斷能力低下?；谏鲜鲈?國內(nèi)外學者們一直尋求新的評分體系能代替 Child分級或彌補其不足。Mayo評分和終末期肝病模型(MELD)評分系統(tǒng)就是其中新的評分體系,目前國外應用較多的MELD評分系統(tǒng),計算公式為:MELD風險評分 =3.8×loge〔血清膽紅素(mg/dl)〕+11.2×loge〔INR〕+9.6×loge〔血清肌酐(mg/dl)〕+6.4×loge〔病因:膽汁淤積或酒精性為 0,其他為 1〕。此評分系統(tǒng)主要用于評價經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后患者及終末期肝病患者的生存率,以及指導在等待肝移植過程中供肝的調(diào)配。

與 Child-Pugh分級法相比,Mayo評分系統(tǒng)具有客觀性及連續(xù)性的特點,具有一定的精確性,在疾病的不同階段可反復測定比較,是一個可靠的預測 PBC患者預后的方法,更為重要的是其能夠建立相對精確的比測標準,如各個階段的死亡率,在哪個階段最適合進行肝移植等。Mayo評分與 Child分級中存在 3個相同指標,根據(jù) Reisman等〔5〕研究顯示,除年齡外所有Mayo、Child中的指標均與 Mayo評分、Child分級相關。但 Child分級中膽紅素和凝血酶原時間為不連續(xù)斷點,而 Mayo評分為連續(xù)數(shù)值,可以對Child C級患者進行再分類,能更加靈敏地反映病情變化,且Mayo評分中的指標有適當?shù)臋?quán)重。因此,Mayo評分有更好的分辨力及預測能力。但目前Mayo評測系統(tǒng)在國內(nèi)應用尚不廣泛,尚未建立由大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)組成的比測標準。因此,應該進行更加廣泛的臨床統(tǒng)計,結(jié)合患者的其他因素如基礎病變、并發(fā)癥、衰竭臟器的多少、治療措施等建立合適的比測系統(tǒng)。故此認為,將 Child-Pugh分級法和 Mayo評分系統(tǒng)與多因素分析與經(jīng)驗有機結(jié)合,將成為符合臨床實際的判斷 PBC患者預后的較科學手段。

1 Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American association for the study of liver diseases practice guidelines〔J〕.Hepatology,2000;31(4):1005-13.

2 Forman LM,Lucey MR.Predicting the prognosis of chronic liver disease:an evolution from child to MELD.Mayo End-stage Liver Disease〔J〕.Hepatology,2001;33(2):473-5.

3 李 琴,王寶恩,賈繼東 .肝功能分級的演變及特點:從 Child到MELD〔J〕.中華肝臟病雜志,2004;12(5):319-20.

4 Oellerich M,Burdelski M,Lautz HU,et al.Predictors of one-year pretransplant survival in patients with cirrhosis〔J〕.Hepatology,1991;14(6):1029-34.

5 Reisman Y,van Dam GM,Gips CH,et al.Survival probabilities of Pugh-Child-PBCclassified patients in the euricterus primary biliary cirrhosis population,based on the Mayo clinic prognostic model.Euricterus Project Management Group〔J〕.Hepatogastroenterology,1997;44(16):982-9.