馮艷紅 (陜西中醫(yī)學(xué)院09級(jí)研究生,陜西咸陽(yáng)71 2046)

1 臨床資料

患者,女,31歲。因 “停經(jīng)40+3周,下腹墜痛4h”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2009年10月26日,孕期經(jīng)過(guò)順利,4h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹墜痛,間隔4～5min,持續(xù)20s,門(mén)診以 “孕2產(chǎn)040+3周孕LOA臨產(chǎn)、瘢痕子宮”收入院。患者無(wú)頭暈、眼花、心慌、氣短等不適,食納好,夜體好,大小便正常。既往史:2000年10月因 “前置胎盤(pán)”行剖宮產(chǎn)術(shù),人流0次。體格檢查:體溫36.5℃,脈搏79次/min,呼吸20次/min,血壓100/70mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,面容正常,神志清楚,精神良好,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱外觀無(wú)畸形,顏面無(wú)浮腫,眼瞼無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)紅腫及壓痛?？诖郊t潤(rùn),口腔粘膜無(wú)破潰,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟,無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng),無(wú)畸形,胸骨無(wú)壓痛。雙乳房豐滿,未捫及包塊,乳頭無(wú)凹陷。雙側(cè)呼吸均勻,語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱,叩診呈清亮,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心率:79次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆,臍恥之間可見(jiàn)一橫形手術(shù)疤痕,長(zhǎng)約12cm,腹軟,肝脾觸診不滿意。全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音4次/min。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱四肢無(wú)畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,雙下肢無(wú)水腫。肛門(mén)無(wú)外痔。生理反射存在,病理反射未引出。產(chǎn)科檢查:胎頭露頭、固定;內(nèi)診示:宮頸管展平,宮口開(kāi)大 6cm,s-1。輔助檢查:宮內(nèi)單胎妊娠,頭位,胎盤(pán)成熟度Ⅱ+。入院診斷:①孕2產(chǎn)040+3周孕LOA臨產(chǎn);②瘢痕子宮。

入院后積極完善相關(guān)檢查,向病人及家屬告知病情,瘢痕子宮產(chǎn)時(shí)可能發(fā)生子宮破裂、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥危及母兒生命,建議急診手術(shù)結(jié)束分娩,其表示堅(jiān)決要求陰道分娩,立即送入產(chǎn)房,因 “宮縮乏力、持續(xù)性枕橫位、瘢痕子宮”產(chǎn)鉗助娩一女活嬰,臍帶繞頸1周,新生兒無(wú)窒息,體質(zhì)量3100g,胎盤(pán)胎膜人工剝離,娩出完整,探查宮腔完整,宮頸無(wú)裂傷,會(huì)陰側(cè)切傷口無(wú)延伸,常規(guī)縫合,陰道出血不多,產(chǎn)后給予促宮縮、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。

2 討 論

隨著對(duì)剖宮產(chǎn)指征的放寬,各種社會(huì)因素的影響,醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)療糾紛增多。我國(guó)目前的剖宮產(chǎn)率在全世界居高不下,有剖宮產(chǎn)史的孕婦將呈上升趨勢(shì),由于醫(yī)生過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性,孕婦及家屬對(duì)試產(chǎn)也失去了信心,產(chǎn)生了恐懼的心理,使醫(yī)患雙方均不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),在保證母嬰安全的前提下,“一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”這個(gè)原則曾被廣泛應(yīng)用[1],如何降低過(guò)高的剖宮產(chǎn)率已引起了婦產(chǎn)科專(zhuān)家的普遍關(guān)注。近年來(lái),剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩 (VBAC)的研究也日益受到重視。剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩相對(duì)安全,在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率,避免母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,減輕了孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量,縮短住院時(shí)間。但由于子宮存在疤痕,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),否則可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局,如子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息等[2]。因此,剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時(shí),在保證醫(yī)療安全的前提下,合理選擇對(duì)象,給予充分的陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。

剖宮產(chǎn)后陰道分娩伴子宮破裂而導(dǎo)致母親不良預(yù)后的發(fā)病率雖低,但危害很大,醫(yī)生可建議適合以下條件的瘢痕子宮患者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn):①1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史,子宮下段橫切口發(fā)生子宮破裂的機(jī)會(huì)最小,有子宮體部剖宮產(chǎn)史的患者不建議經(jīng)陰道分娩。②前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在,又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征,子宮無(wú)其它瘢痕,無(wú)子宮破裂史。③具備監(jiān)測(cè)產(chǎn)程及緊急剖宮產(chǎn)的條件和隨時(shí)輸血、搶救、手術(shù)的條件。④前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠2年以上。⑤本次妊娠無(wú)內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科手術(shù)指征。

一般來(lái)說(shuō),剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)的成功率與第一次剖宮產(chǎn)指征有關(guān),第一次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為臀位、胎兒窘迫,陰道試產(chǎn)成功率高。第一次剖宮產(chǎn)指征為難產(chǎn),陰道試產(chǎn)成功率明顯降低,試產(chǎn)要慎重。試產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,安全使用縮宮素,適當(dāng)?shù)氖褂弥a(chǎn)技術(shù),盡可能縮短第二產(chǎn)程。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩 (VBAC)在一定條件下是可行的[2-7],我們應(yīng)該在產(chǎn)科倡導(dǎo) “前次剖宮產(chǎn),陰道可分娩”的新觀念,熟悉剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩的禁忌征,掌握其適應(yīng)癥,才能真正降低剖宮產(chǎn)率。在最大程度保證母嬰安全的前提下,鼓勵(lì)陰道分娩,提高產(chǎn)科質(zhì)量,逐步降低剖宮產(chǎn)率。

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