吳 檔,曾林如綜述,鮑同柱審校

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,宜昌443003;2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨2病區(qū) 311200;3.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨外科 443003)

隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展,開放性損傷越來越多,臨床多采用皮(肌)瓣修復(fù)合并骨骼、肌腱、神經(jīng)血管外露的大面積創(chuàng)面缺損。自1992年Masquelet等[1]報(bào)道應(yīng)用帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)肢體組織缺損以來,因其符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損失小”的原則,在臨床上被廣泛應(yīng)用。了解并掌握該類型皮瓣的解剖和應(yīng)用有利于更好地指導(dǎo)臨床工作,現(xiàn)就下肢主要皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 大腿主要皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

1.1 股外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 余國榮等[2]研究發(fā)現(xiàn)該皮神經(jīng)的營養(yǎng)動(dòng)脈呈節(jié)段性支配,主要有旋髂淺動(dòng)脈、股直肌肌皮動(dòng)脈,旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮動(dòng)脈。營養(yǎng)動(dòng)脈靠近神經(jīng)旁發(fā)出升、降兩支,上一營養(yǎng)動(dòng)脈的降支與下一營養(yǎng)動(dòng)脈的升支相吻合,形成縱向神經(jīng)旁血管網(wǎng)。神經(jīng)旁血管網(wǎng)在行程中多次發(fā)出分支穿入神經(jīng),與縱向的神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)相吻合,這些構(gòu)成了皮瓣的血供基礎(chǔ)。(1)皮瓣設(shè)計(jì):徐永清等[3]認(rèn)為皮瓣軸心線為髂髕連線,順行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于髂髕連線上端、髂前上棘下方1～2 cm處偏內(nèi)側(cè),逆行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為髂髕連線、膝上5～8 cm處。(2)皮瓣切取:切開皮膚、筋膜找到股外側(cè)皮神經(jīng),保護(hù)好神經(jīng)周圍的血管叢。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:皮瓣可逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)大粗隆、會(huì)陰部以及腹股溝創(chuàng)面,逆行可修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍缺損,注意保持蒂部要寬。供區(qū)多數(shù)能直接縫合。

1.2 股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 呂小星等[4]和Zhang等[5]認(rèn)為該皮神經(jīng)具有多源血供,其主要營養(yǎng)血管為臀下動(dòng)脈、股深動(dòng)脈穿支和腘動(dòng)脈的升皮支。股后皮神經(jīng)由臀大肌下緣中點(diǎn)穿出入股后部,主干沿股后正中線下行,至大腿下段內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方約9 cm處淺出深筋膜,在此段有臀下動(dòng)脈皮支的伴行,股深動(dòng)脈穿支沿股后皮神經(jīng)兩側(cè)作鏈狀吻合。(1)皮瓣設(shè)計(jì):王磊等[6]認(rèn)為取腘窩橫紋中點(diǎn)與臀溝中點(diǎn)連線作為皮瓣的中軸線,可設(shè)計(jì)以臀大肌下緣中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的順行島狀皮瓣。(2)皮瓣切取:根據(jù)設(shè)計(jì)可先在臀紋中點(diǎn)切開皮膚,確定股后皮神經(jīng)的存在。將皮瓣近端到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚切開,顯露皮下,向雙側(cè)翻開,保留皮神經(jīng)、營養(yǎng)血管、淺靜脈及深筋膜,皮神經(jīng)走行兩側(cè)各保留1.0～1.5 cm筋膜蒂。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:當(dāng)皮瓣近端蒂部完全游離后,切斷遠(yuǎn)端皮神經(jīng),并結(jié)扎其營養(yǎng)血管。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)間充分剝離皮下隧道將皮瓣移位至受區(qū)。皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合或移植皮片覆蓋。

2 小腿主要皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

2.1 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 裴旭輝和高俊[7]認(rèn)為隱神經(jīng)從縫匠肌脛骨體近端內(nèi)側(cè)面止點(diǎn)下緣穿出進(jìn)入小腿,在小腿一直位于皮下組織中,與膝降動(dòng)脈的分支隱動(dòng)脈和大隱靜脈伴行,形成隱血管神經(jīng)束。隱動(dòng)脈位置恒定,且有 1～2條靜脈伴行,至小腿中上1/3交界處一直位于隱神經(jīng)前方,以后變細(xì),圍繞隱神經(jīng)形成血管叢。這一血管軸不但發(fā)出許多細(xì)小分支至隱神經(jīng)表面營養(yǎng)隱神經(jīng),而且還發(fā)出5～16個(gè)皮支營養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)面膝踝之間的皮膚,隱神經(jīng)營養(yǎng)血管與脛后動(dòng)脈有2～7個(gè)吻合支,最低的吻合支在內(nèi)踝上 3～5 cm處。(1)皮瓣設(shè)計(jì):馮亞高等[8]和Wei等[9]認(rèn)為設(shè)計(jì)該皮瓣應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)髁中點(diǎn)與內(nèi)踝至跟腱中點(diǎn)的連線上,以小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈隱神經(jīng)作為皮瓣的軸心線(包含脛后動(dòng)脈筋膜皮動(dòng)脈穿支、內(nèi)踝上動(dòng)脈穿支及伴行靜脈在內(nèi))。其旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于內(nèi)踝上 4～7 cm偏后1～2 cm處,皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)膝關(guān)節(jié)。(2)皮瓣切取:在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣,皮瓣切取范圍上界可達(dá)膝關(guān)節(jié)部位,前緣不超過脛骨前緣,后緣不超過小腿后正中線。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:皮瓣可逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)小腿下1/3、足踝部、足跟部及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損。供區(qū)多數(shù)能直接縫合。

2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 Rudig等[10]、王海明等[11]、Jia等[12]和Chen等[13]認(rèn)為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管、小隱靜脈營養(yǎng)血管、腓動(dòng)脈穿支和筋膜內(nèi)踝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)是該皮瓣的4套有效供血系統(tǒng)。確保皮瓣成活的關(guān)鍵是盡可能多的保證這些供血系統(tǒng)的完整性。腓腸神經(jīng)和小隱靜脈并非全程相伴,在小腿遠(yuǎn)半段,它們同行于淺筋膜層,而在小腿上半段有部分行程不在同一層面,它們各有自己的營養(yǎng)血管,彼此獨(dú)立又相互聯(lián)系。一般認(rèn)為外踝上6 cm左右處腓動(dòng)脈穿支對(duì)皮瓣的血供非常重要[14]。(1)皮瓣設(shè)計(jì):何威等[15]認(rèn)為該皮瓣軸線為外踝尖與跟腱連線的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最高在腘窩中點(diǎn)下5 cm,保留3 cm寬的筋膜蒂,將腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭納入其中,皮瓣下界可達(dá)腓腸肌腹下緣。(2)皮瓣切取:切開皮瓣遠(yuǎn)端直達(dá)深筋膜下,掀起皮瓣確認(rèn)神經(jīng)營養(yǎng)血管及小隱靜脈已含在皮瓣內(nèi),然后切開兩側(cè)游離皮瓣近端及蒂部時(shí)為防止在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭行走的神經(jīng)與皮瓣分離,可一起帶入皮瓣。也可根據(jù)受壓軟組織缺損情況切取,適當(dāng)增加蒂的寬度將腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)納入其中。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:開放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)在蒂部形成三角形皮角與隧道縫合。松止血帶、觀察皮瓣血運(yùn),根據(jù)創(chuàng)面情況可選擇直接縫合或部分植皮覆蓋。

3 足部皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

3.1 足背外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 吳農(nóng)欣等[16]和Miao等[17]通過解剖研究證實(shí)在足背外側(cè)皮神經(jīng)周圍存在著多條皮膚穿支血管。包括近端的腓動(dòng)脈終末支,中間為外踝前動(dòng)脈皮支和跗外側(cè)動(dòng)脈皮支,遠(yuǎn)端為第4跖背動(dòng)脈皮支和足底外側(cè)動(dòng)脈皮支等。近端營養(yǎng)血管最為恒定的1支源于腓動(dòng)脈終末支,位于外踝后方平外踝最高點(diǎn)水平。遠(yuǎn)端營養(yǎng)血管中最為恒定的1支源于足底外側(cè)動(dòng)脈的皮支,位于第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)近端(1.5±0.3)cm。這些血管在皮神經(jīng)的內(nèi)部與周圍相互吻合,形成以足背外側(cè)皮神經(jīng)及其分支為軸心的縱向的網(wǎng)狀血管系統(tǒng),營養(yǎng)鄰近皮膚,其具有雙向供血特點(diǎn),是設(shè)計(jì)逆行足背外側(cè)皮神經(jīng)皮瓣的解剖學(xué)依據(jù)。(1)皮瓣設(shè)計(jì):王鵬等[18]通過研究認(rèn)為該皮瓣的軸線應(yīng)以第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)近端2 cm處與外踝前下方1.5 cm處之連線為軸線,根據(jù)受區(qū)面積和形狀,設(shè)計(jì)逆行足背外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,供區(qū)面積略大于受區(qū)。一般在軸線兩側(cè)各寬2 cm,最長10 cm范圍內(nèi)切取皮瓣。(2)皮瓣切取:按皮瓣輪廓切開皮膚、皮下組織及深筋膜,于近端切斷皮神經(jīng),在深筋膜下伸肌腱表面由近端向遠(yuǎn)端分離,掀起皮瓣,注意供區(qū)須保留一薄層伸肌腱腱膜以便移植皮片。皮瓣完全掀起后松開止血帶,觀察皮瓣遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況并徹底止血。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:將皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)另取中厚皮片移植覆蓋,以縫線包壓法固定后包扎。

3.2 足背中間皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 周慶紅等[19-20]認(rèn)為足背中間皮神經(jīng)延續(xù)于腓淺神經(jīng),行于踝間線時(shí)位于中點(diǎn)外側(cè)(1.3±0.6)cm,其營養(yǎng)血管同其他皮神經(jīng)營養(yǎng)血管一樣具有節(jié)段性、多源性的特點(diǎn),在足背中間皮神經(jīng)的周圍存在著多條皮膚穿支血管(包括脛前動(dòng)脈皮支、足背動(dòng)脈皮支、跗內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈皮支以及踮背動(dòng)脈皮支)。這些血管在足背中間皮神經(jīng)及其分支的內(nèi)部及周圍相互吻合成血管網(wǎng),構(gòu)成了足背中間皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供基礎(chǔ)。(1)皮瓣設(shè)計(jì):魏在榮等[21-22]認(rèn)為以遠(yuǎn)端蒂足背中間皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸線是足背中間皮神經(jīng)的行程,第3跖背支為踝間線中點(diǎn)至第3趾蹼連線,第4跖背支為踝間線中點(diǎn)至第4趾蹼連線。第3跖趾關(guān)節(jié)中間近端2 cm或第4趾蹼尖近端2 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),可切取(10 cm×4.0 cm)～(10 cm×7.0 cm)大小。(2)皮瓣切取:先按皮瓣設(shè)計(jì)的形狀切開皮膚、皮下組織及深筋膜,于近端切斷皮神經(jīng),在深筋膜下,由近端向遠(yuǎn)端分離,掀起皮瓣,注意供區(qū)保留一薄層伸肌腱腱膜。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:皮瓣完全掀起后松開止血帶,觀察皮瓣遠(yuǎn)端循環(huán)情況并徹底止血。若見有淺靜脈怒張,應(yīng)在靠近蒂部一端將其結(jié)扎。將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋予創(chuàng)面,供區(qū)另取中厚皮片植皮覆蓋,打包加壓包扎。

3.3 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 Xu等[23]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起源于腓淺神經(jīng),沿小腿深筋膜淺面向前內(nèi)下方走行,經(jīng)踝間線于拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間或趾長伸肌腱內(nèi)側(cè)緣淺面至足背,分為內(nèi)外支。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)近端血供主要來源于脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈,第1跖骨間隙基底處為足背動(dòng)脈及第1跖背動(dòng)脈行程中主要皮動(dòng)脈分支發(fā)出點(diǎn)之一。上述皮動(dòng)脈連同伴行靜脈,在皮神經(jīng)內(nèi)部及沿神經(jīng)干周圍相互吻合成血管網(wǎng),同時(shí)又有大量分支與鄰近穿支動(dòng)脈、深筋膜上下血管網(wǎng)、皮下及皮膚內(nèi)血管網(wǎng)廣泛吻合,形成以足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)為軸心的縱向網(wǎng)狀血管系統(tǒng),營養(yǎng)鄰近皮膚,構(gòu)成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供基礎(chǔ)。(1)皮瓣設(shè)計(jì):朱小平等[24-25]認(rèn)為該皮瓣是以足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其內(nèi)外側(cè)分支的走行為軸線,內(nèi)側(cè)支為踝間線中點(diǎn)稍外側(cè)至第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣連線,外側(cè)支為踝間線中點(diǎn)至第2趾蹼中點(diǎn)連線;內(nèi)側(cè)支旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端。外側(cè)支旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于第2趾蹼緣1.5～2.0 cm處。(2)皮瓣切取:切取皮瓣從近端開始,切開皮膚后從足背深筋膜淺層找到足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。沿深筋膜下掀起皮瓣,保留伸肌腱腱膜。(3)皮瓣轉(zhuǎn)位:確定穿支血管位于蒂部內(nèi),放松止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)情況并徹底止血,將皮瓣由皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面,供區(qū)取中厚皮片植皮覆蓋,加壓包扎。

4 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)典交腿皮瓣能夠修復(fù)下肢及足部等較大創(chuàng)面缺損,但需要斷蒂及可能犧牲知名血管,且固定體位時(shí)間長。利用游離皮瓣移植,如股前外側(cè)皮瓣、足背皮瓣等,其對(duì)血管縫合要求高,操作復(fù)雜,不便基層醫(yī)院開展。而皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為修復(fù)下肢皮膚缺損提供了良好的修復(fù)方法。其優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣蒂部血運(yùn)豐富,變異小,不需解剖神經(jīng)血管束,操作簡(jiǎn)單,易于掌握;不損傷主要血管,創(chuàng)傷小且血供可靠;供受區(qū)在同一部位,皮膚質(zhì)地相似,外形佳;皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)可與受區(qū)皮神經(jīng)殘端縫接,有利于皮瓣感覺恢復(fù)。

5 手術(shù)注意事項(xiàng)

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損時(shí),會(huì)有皮瓣蒂受壓致皮瓣血管危象,導(dǎo)致壞死的情況。為了避免發(fā)生壞死應(yīng)做到:(1)嚴(yán)格止血,盡可能地多縫合皮瓣內(nèi)的淺靜脈與受區(qū)淺靜脈,促進(jìn)回流。(2)建議蒂部明道轉(zhuǎn)移,皮瓣血管蒂部盡量要寬,無張力縫合,在蒂部旋轉(zhuǎn)時(shí),盡量減輕拉力,減少張力。(3)皮瓣應(yīng)大于受區(qū)的10%。(4)術(shù)中要清創(chuàng)、止血徹底,防止軟組織感染及血腫形成。

6 結(jié) 語

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣相比,具有切取方便,變異較小,且組織菲薄,如與受區(qū)相應(yīng)皮神經(jīng)吻合還能較好地恢復(fù)感覺功能。隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的探討將會(huì)進(jìn)一步深化。

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