徐明芳

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 231600)

1 出血原因與治療

1.1 宮縮乏力性出血

1.1.1 刺激子宮收縮 腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩。

1.1.2 應用宮縮劑

1.1.3 無菌紗布填塞

1.1.4 結扎雙側子宮動脈上行支及髂內動脈，以上措施均可保留子宮，保留生育機能。

1.1.5 子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。

1.2 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療的關鍵是及早診斷和盡快去除其因素的存在。胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應剖腹切開子宮檢查，若確診則以施行子宮次全切除為宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，應使用乙醚麻醉，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤當無困難。

1.3 軟產(chǎn)道損傷所致出血止血的有效措施是及時準確地修補縫合。一般情況下，嚴重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑為宮頸裂傷者應在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若發(fā)現(xiàn)裂傷即用腸線縫合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日后發(fā)生宮頸口狹窄。陰道裂傷的縫合需注意縫合至底部，避免留下死腔，注意縫合后要達到組織對合好及止血的效果。陰道縫合過程要避免縫線穿過直腸。縫合采取與血管走向垂直則能更有效止血。會陰部裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。

1.4 凝血功能障礙所致出血 若于妊娠早期，則應在內科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早施行人工流產(chǎn)終止妊娠。于妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，應協(xié)同內科醫(yī)師積極治療，爭取去除病因或使病情明顯好轉。分娩期則應在病因治療的同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血液，積極準備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。

2 產(chǎn)后出血的護理

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科中的嚴重并發(fā)癥，是造成產(chǎn)婦死亡四大原因，胎兒娩出24h內陰道流血量達到或超過500m l稱產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎兒娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時至24小時三個時期，多發(fā)生在前兩期。

2.1 常見護理問題

2.1.1 知識的缺乏

2.1.2 疲乏

2.1.3 恐懼

2.1.4 有感染的危險?，F(xiàn)將臨床觀察及護理體會報告如下。

加強健康教育，促進住院分娩，對社會成員進行有關高危妊娠的孕期保健、住院分娩重要性的健康教育，宣講孕期保健知識、教會產(chǎn)婦技能(自我監(jiān)測胎動、自我識別胎動異常、掌握產(chǎn)檢時間、預產(chǎn)期估算)等自我保健意識和技能。

2.2 產(chǎn)時監(jiān)測

2.2.1 第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況檢查，了解宮中開張和胎先露下降情況，如需手術助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時做好一切術前準備和備血準備。使用催產(chǎn)素要專人守護，嚴密監(jiān)測。

2.2.2 第二產(chǎn)程要注意保護會陰，防止軟產(chǎn)道損傷。

2.2.3 第三產(chǎn)程注意識別胎盤剝離征象，適時揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出。仔細檢查胎盤胎膜是否完整，娩出后認真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，及時縫合。

2.2.4 準確收集和測量產(chǎn)后出血量，如2小時陰道出血量超過200ml應積極查找原因給予相應的處理密切觀察產(chǎn)婦生命體征、全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血。特別是產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀。

2.3 抗休克措施 立即建立靜脈通道，及時采取輸液、給氧、配血等一系列抗休克的搶救措施，并迅速通知醫(yī)生。休克早期擴容量非常重要，一定要快，最好是雙管輸液、其中一路使用套管針，這樣才能保證快速輸液有利于病人的搶救，以此同時，還要注意防止急性心衰和肺水腫發(fā)生。

2.4 保持呼吸道通暢、有效、及時的吸氧。吸氧可加大肺泡及血液的氧化作用，使機體缺氧得以改善。采用流量為4—6L/分，吸氧過程應密切觀察吸氧的效果如面色、唇周、指端顏色，注意呼吸是否恢復暢順。取平臥位，必要時頭低足高位，有利于供血，注意保暖，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 做好心理護理，絕大多數(shù)病人對出血存在恐慌心理，應在做好搶救工作的同時，安慰病人，做好解釋工作，對病人細心、熱情，解釋恐懼心理，保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生、護士進行診治。