朱新美

(江蘇省如皋市第三人民醫(yī)院 226531)

隨著現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的提高，使臨床上能早期 發(fā)現(xiàn)未破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠的機(jī)會(huì)增加，治療上亦趨于采用損傷小，恢復(fù)快，能保留患病部位功能的各種保守性方法。既往多采用5－Fu或MTX治療異位妊娠，有一定的弊病。本文對(duì)2006年1月～2010年12月42例口服米非司酮結(jié)合中藥保守治療異位妊娠進(jìn)行了臨床研究。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇(1)確診為輸卵管妊娠未破裂或輸卵管妊娠流產(chǎn)，內(nèi)出血少;(2)無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn);(3)無(wú)急慢性器質(zhì)性疾病;(4)懼怕手術(shù)，自愿要求門診保守治療者。

1.2 一般資料 自2006年1月～2010年12月共收治異位妊娠患者42例，年齡22～38歲，平均30歲;其中16例為未婚女性，14例為初產(chǎn)婦;既往有1～3次人工流產(chǎn)史，8例為經(jīng)產(chǎn)婦，曾患盆腔炎，4例曾患宮外孕行輸卵管切除術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn)(1)停經(jīng)時(shí)間:其中33例停經(jīng)50～60天，平均55天:9例為45～49天，平均47天:(2)陰道流血:特點(diǎn)為不規(guī)則，短者3天，長(zhǎng)者25天，平均14天;(3)腹痛、肛門墜脹感38例;(4)乳房脹痛28例;(5)惡心31例。

1.4 婦科檢查(1)尿HCG:42例連續(xù)查尿HCG均為陽(yáng)性;(2)B超:有28例于一側(cè)附件可見(jiàn)如孕6～7周的胎囊及胎心搏動(dòng)，10例如孕8周的孕囊，另4例見(jiàn)一附件邊緣清楚或不清楚的光團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻的光點(diǎn)反射，40例有直腸窩積液1.5cm ×4.6cm。

1.5 服藥方法 (1)西藥治療:米非司酮25mg/片。42例患者確診為未破裂及流產(chǎn)型輸卵管妊娠后給予米非司酮150mg，空腹，每日1次，連服3天。如10天后尿HCG仍為陽(yáng)性或包塊增大者可加服1～3次。(2)中藥治療:治則以殺胚胎，活血祛瘀，攻堅(jiān)破積為主。方藥組成:丹參、赤芍、乳香、沒(méi)藥、桃仁、三棱、莪術(shù)，加殺胚胎藥:蜈蚣。辯證施治:腹痛重者加元胡;大便秘結(jié)者加酒制大黃;消化不良加白術(shù)、甘草;流血多加三七末、益母草、茜草;蒼白貧血、氣虛無(wú)力加黨參、黃芪;惡心、嘔吐加半夏、竹茹，服至包塊完全消失。

1.6 監(jiān)測(cè)方法 在服藥期間隔日查尿HCG，每3天進(jìn)行1次B超監(jiān)測(cè)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈(1)尿HCG連續(xù)3次陰性;(2)B超提示包塊縮小至消失;(3)臨床癥狀、體征消失。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者為治愈。失敗(1)在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂，內(nèi)出血多而急診手術(shù)者:(2)尿HCG陰性又變?yōu)殛?yáng)性或持續(xù)不下降，包塊不縮小或增大者。上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)1項(xiàng)者為失敗。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 所有病例中40例治愈，1例失敗，1例中途放棄保守治療，后改為手術(shù)治療亦算失敗，治愈率為95.24%。治愈40例于服藥后9～21天尿HCG轉(zhuǎn)陰，并連續(xù)監(jiān)測(cè)3次均為陰性;B超查胎心搏動(dòng)消失，連續(xù)追蹤觀察附件胚囊1周后漸消失，包塊完全消失時(shí)間為35～42天，平均38.5天，失敗中1例因輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血多，尿HCG持續(xù)不降而手術(shù)治療。

2.2 隨訪40例中，有30例于第1次月經(jīng)恢復(fù)后行輸卵管通液術(shù)，18例為雙側(cè)輸卵管通暢，8例一側(cè)輸卵管通暢。4例雙側(cè)輸卵管不通暢。隨訪6個(gè)月～2年，40例均于治療后28～35天恢復(fù)月經(jīng)，量、色均平常，無(wú)月經(jīng)不調(diào)。12例宮內(nèi)妊娠，有1例曾患2次異位妊娠，均采用此法治療，中間有1次宮內(nèi)妊娠;1例曾患異位妊娠行左側(cè)輸卵管切除，術(shù)后半年患右側(cè)輸卵管妊娠，用此方法治療后2個(gè)月宮內(nèi)妊娠，于2008年足月順娩一男活嬰，發(fā)育正常。

2.3 藥物不良反應(yīng) 采用此種治療方法治療60例無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 米非司酮(Mifepyi.stone)是新型甾體類抗孕酮藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，使LH下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死產(chǎn)生流產(chǎn)。臨床上應(yīng)用于終止早期妊娠療效肯定，但用于治療輸卵管妊娠極少報(bào)道，本文采用米非司酮治療未破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠，主要是通過(guò)米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性，阻止胚胎發(fā)育，繼之殺死胚胎。同時(shí)考慮到輸卵管的孕酮受體可能較子宮內(nèi)的受體少，對(duì)米非司酮的敏感性差，需要比子宮妊娠的劑量大:另外，據(jù)報(bào)道米非司酮?jiǎng)┝吭酱?，絨毛蛻膜組織的病理變化越明顯，所以本文采用比常規(guī)抗早孕米非司酮3倍的劑量，從而達(dá)到殺胚胎的目的。本組患者采用米非司酮結(jié)合中藥保守治療未破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠，加強(qiáng)了殺胚胎作用，使成功率明顯提高。據(jù)張國(guó)畢報(bào)道，單用MTX與單用米非司酮治療異位妊娠的治愈率分別為 71.4%和 73.3%［1］;也有資料顯示，單用MTX與單用米非司酮治療異位妊娠的治愈率分別為82.86%和80%［2］。孫成秀報(bào)道中藥與5－Fu保守治療早期異位妊娠治愈率為9l－6%，單用中藥治愈率為60%。而本組成功率為95.24%。從以上資料表明米非司酮結(jié)合中藥組成功率最高。通過(guò)臨床觀察使筆者體會(huì)到，治療成功的關(guān)鍵就是要早期診斷，選擇合適的病例早期治療。用米非司酮?dú)⑴咛?，配合中藥活血祛瘀，消癓散結(jié)促進(jìn)死亡胚胎完全吸收，以維持輸卵管正常功能。本組42例有30例于月經(jīng)后行輸卵管通液術(shù)，26例輸卵管通暢。隨訪6個(gè)月～2年，其中有10例宮內(nèi)孕，獲2例足月正常兒，而且無(wú)甲氨喋呤及5－Fu的不良反應(yīng)。

近20年來(lái)，據(jù)報(bào)道異位妊娠的發(fā)病率增加了2～3倍，占妊娠總數(shù)的2%。這就要求我們婦產(chǎn)科工作者盡快研究出一種用藥方便，療效可靠，不良反應(yīng)小，能保留病變部位功能的保守性治療術(shù)破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠的方法。筆者認(rèn)為米非司酮具備以上特點(diǎn)，它將會(huì)成為治療未破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠較為理想的殺胚胎物，至于最佳劑量和療程還需進(jìn)一步探討。

［1］張國(guó)華.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1995，15(1):45.

［2］段顏.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10(18):41.