張素云

(安徽省阜南縣中醫(yī)院 236300)

利尿劑作為慢性心衰(CHF)治療指南中三大類主要藥物之一，在CHF治療地位頗為重要，對有液體潴留的CHF患者，利尿劑是唯一能充分控制CHF患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分，合理使用利尿劑是治療CHF藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，在利尿劑長期應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑同時應(yīng)用能抑制內(nèi)分泌紊亂，防止醛固酮“逃逸”，可進一步降低CHF患者死亡率，作為CHF基礎(chǔ)治療。氫氯噻嗪和呋塞米同為排鉀利尿劑，過去不主張同時應(yīng)用，但對于一些特殊患者，同時應(yīng)用此二種藥物不僅能增強抗CHF應(yīng)用，改善利尿劑抵抗，同時能減少、防止某些副作用的發(fā)生?，F(xiàn)就我院十年來284例CHF患者中57例使用氫氯噻嗪聯(lián)合呋塞米、螺內(nèi)酯、卡托普利治療效果作一分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 有左心衰竭及全心衰竭臨床癥狀:心功能在2－4級，胸片:心臟增大或肺淤血表現(xiàn)，心臟彩超E/A比值減少，心電圖V1ptf值﹤1。

1.2 入選病例 共57例，男性32例，女性25例，年齡在52－83歲之間，冠心病31例，擴張性心肌病16例，風濕性心臟病5例，肺源性心臟病7例，甲亢性心臟病3例，有6例合并糖尿病，27例合并高血壓，30例合并血脂異常。

1.3 應(yīng)用方法所有病例均在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)抑制劑(ACEI)或血管緊張素拮抗劑(ARB)，醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)基礎(chǔ)上使用呋塞米20－80mg及氫氯噻嗪25－50mg，其中52例開始單用1種后療效不佳改為聯(lián)合應(yīng)用，5例因血壓高起始治療即兩種藥物聯(lián)合，部分患者在治療期間加用β受體阻滯劑和洋地黃制劑。

2 結(jié)果

所有病例在調(diào)整聯(lián)合治療后癥狀改善(包括浮腫消退、氣喘、胸悶、呼吸困難改善、納差、腹脹消失)，12例患者治療過程中出現(xiàn)聽力下降，調(diào)整聯(lián)合用藥后，病情未再進展，15例在急性心力衰竭大量利尿后出現(xiàn)肢體麻木、下肢抽搐，補鉀、補鈣后緩解，3例出現(xiàn)痛風。3例在治療中隨利尿劑量加大，浮腫加重，復(fù)查血鈉低，補鈉后浮腫消退。

3 討論

在CHF治療中，利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留，改善血液動力學(xué)的藥物，所有CHF患者有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留者均應(yīng)給予利尿劑，ACEI、β－受體阻滯劑發(fā)揮抗心力衰竭作用緩慢，利尿劑緩解癥狀最迅速，利尿劑中袢利尿劑應(yīng)作為首選，呋塞米為袢利尿劑最常用藥物，其作用部位在腎小管髓袢，抑制Na+、Cl－等離子重吸收，使尿Na+、K+、水排出量增加，加強游離水的清除，利尿作用極強，但可引起電解質(zhì)大量丟失，偶可引起耳聾、眩暈、皮疹，大部分患者在安全劑量時CHF癥狀均能緩解，但部分患者使用一定時間后利尿作用減弱，加大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗，如經(jīng)改換靜滴或加用改善腎血流量藥物后仍無好轉(zhuǎn)，可聯(lián)合使用噻嗪利尿劑(如氫氯噻嗪)。噻嗪利尿劑作用于遠曲小管近端和髓袢升支粗段，阻礙 Na+、cl－、K+重吸收，使管腔滲透壓增加，水分重吸收減少，而產(chǎn)生利尿作用，該藥還有輕微抑制碳酸酐酶作用，使腎小管分泌H+減少，使Na+－H+交換減少，Na+－K+交換增加，尿K+排泄增加，該藥可口服，長期使用不產(chǎn)生耐藥性，不產(chǎn)生嚴重毒副作用，對高血壓患者有降壓作用。所以氫氯噻嗪適用于有高血壓且腎功能正?；颊撸瑔斡弥贿m用于輕度液體潴留者，2種利尿劑均使血尿酸增加，傳統(tǒng)觀念認為排鉀利尿劑同時使用，均可致電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈣、低鈉，特別是低鉀，但臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)某些患者在單純使用呋塞米時漸出現(xiàn)利尿劑抵抗，增加呋塞米劑量后，利尿作用雖增加但同時出現(xiàn)耳鳴及聽力下降等副作用，但加用氫氯噻嗪后，因為兩種利尿劑作用通道不同，聯(lián)合應(yīng)用后利尿作用增強，能改善利尿劑抵抗。而且在加用氫氯噻嗪后，呋塞米用量可適當減少，可減輕對聽力損害。且現(xiàn)在CHF治療指南中，強調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑的抗心力衰竭作用。二者均有保鉀作用，所以在聯(lián)合治療中，鉀代謝紊亂相對減少，同時在CHF治療時，利尿劑應(yīng)用不能過猛，應(yīng)根據(jù)患者尿量及病情進展決定呋塞米用量，防止利尿過度致低Na+、Cl－及低血容量，且應(yīng)用利尿劑時不能過度限Na+，防止低鈉血癥，在尿量較大時，如無同時應(yīng)用洋地黃時，除預(yù)防性補K+外，尚需補Ca，不僅能改善心肌收縮力，同時防止低鈣血癥。長期應(yīng)用利尿劑時還需注意尿酸，如尿酸明顯增高必要時加用別嘌呤醇，防止痛風發(fā)作?？傊贑HF治療中，在應(yīng)用醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑基礎(chǔ)上，配合氫氯噻嗪聯(lián)合呋塞米能減少單一利尿劑產(chǎn)生的副作用，并增強其利尿作用，值得商榷。