李菊芬,陳海翎,鄧麗麗,王小燕

(北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科 100035)

成人Bartter綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李菊芬,陳海翎,鄧麗麗,王小燕

(北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科 100035)

1 臨床資料

患者,男,32歲,因“雙下肢乏力4年”于 2009年12月入院。患者于4年前“上呼吸道感染”后出現(xiàn)雙下肢乏力,行走困難,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀2.9 mmol/L,給予補(bǔ)鉀治療后血鉀恢復(fù)至3.5 mmol/L,上述癥狀緩解,停用補(bǔ)鉀治療后1周,再?gòu)?fù)查血鉀2.0 mmol/L,之后口服10%枸櫞酸鉀60～90 mL/天。4年來(lái)間斷停用補(bǔ)鉀藥物,復(fù)查血鉀最低1.83 mmol/L,血鉀在2.5 mmol/L以上,患者無(wú)下肢乏力發(fā)作等不適,多次測(cè)血壓均正常。發(fā)病以來(lái),患者食欲好,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)慢性腹瀉,否認(rèn)高血壓及使用利尿劑史,既往體健。母親40余歲時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓,弟弟曾有一次血鉀降低和下肢乏力史,經(jīng)輸液補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn),未再出現(xiàn)低血鉀癥狀。查體:BP 150/90 mm Hg,身高173 cm,體質(zhì)量 65 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BM I)21.2 kg/m2。發(fā)育正常,無(wú)水腫,全身未見紫紺,無(wú)水牛背及向心性肥胖,無(wú)甲狀腺眼征。甲狀腺無(wú)腫大,未觸及結(jié)節(jié),未聞及血管雜音。心、肺、腹部無(wú)異常體征。輔助檢查:尿酸化功能pH 7.02,可滴定酸3.36 mmol/L,銨離子60.76 mmol/L;血?dú)夥治鍪?pH 7.48,二氧化碳分壓45 mm Hg,氧分壓86 mm Hg,鈉137 mmol/L,血鉀2.6 mmol/L,剩余堿8.6 mmol/L,重碳酸鹽33.5 mmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能大致正常。血鉀2.31～2.88 mmol/L,血氯90.7 mmol/L,二氧化碳濃度 31.5 mmol/L,血鎂0.51 mmol/L,尿pH 7.5。自身抗體檢查均陰性。血漿腎素18.99 ng/mL,血管緊張素208.23 pg/mL,醛固酮211.59 pg/mL。彩超示雙腎上腺區(qū)和雙腎動(dòng)脈未見異常。以低血鉀原因待查收入本院。

入院后曾兩次測(cè)血壓偏高,140～150/80～90 mm Hg,后多次測(cè)血壓均正常。尿pH值7.0,24 h尿鉀93.67～186.78 mmol/L,24 h尿鈣1.598～3.795 mmol/L(0.98～2.34 mg·kg-1·d-1)。血鉀2.76～3.5 mmol/L,鈉 135.9～144 mmol/L,氯89.9～97 mmol/L。血清鎂 0.66 mmol/L(0.70～1.10 mmol/L)。 早上 8 點(diǎn)血清皮質(zhì)醇 18.00 μ g/dl(5～ 25 μ g/dl),促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)41.2 pg/mL(0～46 pg/mL),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.9 pmol/L(2.6～5.7 pmol/L),游離甲狀腺素(FT4)18.2 pmol/L(9.1～19.2 pmol/L),TSH 1.300 μ IU/mL(0.350～ 4.940 μ IU/mL)。給予氯化鉀緩釋片及10%氯化鉀積極補(bǔ)鉀,待血鉀正常后查臥位血漿腎素6.54 ng·mL-1·h-1(0.05～0.79 ng·mL-1·h-1)、血管緊張素101.0 pg/mL(28.2～52.5 pg/mL)、醛固酮 146.0 pg/mL(48.5～123.5 pg/mL),立位血漿腎素大于12.0 ng·mL-1·h-1(0.93～6.56 ng·mL-1·h-1)、血管緊張素417.0 pg/mL(55.3～115.3 pg/mL)、醛固酮245.0 pg/mL(63～ 239.6 pg/mL)。腎上腺增強(qiáng)CT提示左側(cè)腎上腺飽滿,未見明確占位。垂體增強(qiáng)核磁見中線無(wú)移位,視交叉無(wú)壓迫,垂體未見占位病變。患者于2009年12月28日行腎穿刺。腎穿刺組織可見28個(gè)腎小球,毛細(xì)血管袢無(wú)明顯病變,少數(shù)腎小球旁器增生肥大,腎小管上皮顆粒變性,腎間質(zhì)無(wú)明顯病變,小動(dòng)脈管壁增厚。免疫熒光:7個(gè)球,IgI(++),IgA(+),IgM(+),C3(-),FRA(+)沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡:腎小球、腎小管、腎間質(zhì)無(wú)特殊病變。結(jié)合臨床診斷為Bartter綜合征(Gitelman綜合征可能性大)。給予口服門冬氨酸鉀鎂(每天 6片)、螺內(nèi)酯(每天40 mg)及貝那普利(每天10 mg)治療,癥狀緩解,血鉀3.0 mmol/L,患者出院。隨診4個(gè)月,無(wú)癥狀發(fā)作。

2 討 論

Bartter綜合征是一種常染色體隱性遺傳病,臨床特征是有嚴(yán)重的高醛固酮血癥所致的低鉀血癥、代謝性堿中毒,腎素中等程度或明顯增加,但是血壓正常無(wú)水腫,對(duì)血管緊張素Ⅱ升壓作用的反應(yīng)性降低,腎臟活檢顯示腎小球旁器增生。Bartter綜合征按病理生理異常分為新生兒型Bartter綜合征(高前列腺素E2綜合征)、Gitleman綜合征、經(jīng)典Bartter綜合征和假性Bartter綜合征(見于囊性纖維化、使用利尿藥、長(zhǎng)期低氯飲食、食欲亢進(jìn)、周期性嘔吐、先天性高氯性腹瀉以及濫用緩瀉藥等者,腎小管本身沒有病變)。

Gitleman綜合征發(fā)病晚,大部分在6歲以后發(fā)病,通常診斷時(shí)在青春期或成人時(shí)期。臨床癥狀包括間歇性肌無(wú)力和抽搐,有時(shí)伴有腹痛、嘔吐和發(fā)熱。常沒有多尿或輕微多尿。感覺異常尤其是面部感覺異常經(jīng)常發(fā)生。部分成年患者合并軟骨鈣質(zhì)沉著癥,受累關(guān)節(jié)腫脹,局部壓痛。血壓不高,通常生長(zhǎng)發(fā)育正常?？捎惺倚孕穆墒С?心電圖QT間期延長(zhǎng)。生化特點(diǎn)有代謝性堿中毒(血清碳酸氫鹽大于29 mmol/L)、低鉀血癥(血清鉀小于3 mmol/L)、低鎂血癥(血清鎂小于0.5 mmol/L)和低尿鈣癥(尿鈣小于2 mg·kg-1·d-1)。尿濃縮能力輕度受損。Gitelman綜合征呈常染色體隱性遺傳。絕大多數(shù)病例是由溶質(zhì)載體家族12,3號(hào)成員,即SLC12A3基因突變而成,小部分患者存在編碼氯離子通道ClC-Kb的CLCNKB基因變異[1],從而導(dǎo)致NaCl在遠(yuǎn)曲小管的重吸收障礙,血容量輕度減低,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。低鎂血癥和高尿鈣與髓袢升支粗段鈉氯重吸收減少使驅(qū)動(dòng)鈣和鎂的重吸收的電解質(zhì)梯度降低有關(guān)[1]。

Bartter綜合征的治療以糾正水和電解質(zhì)失衡為主。低鉀血癥通常比較頑固。單一給予口服高劑量的鉀制劑通常不能奏效,需要加上保鉀利尿劑才能有效。前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛可維持鉀水平,減輕低鉀堿中毒,修復(fù)部分損傷的尿濃縮能力。長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)消化道出血和腎衰竭。圍術(shù)期麻醉時(shí)需要特別注意維持心血管穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)血容量,維持中心靜脈壓,控制血鉀水平預(yù)防腎損害。

Bartter綜合征通常預(yù)后良好[2],合并妊娠的婦女孕期及產(chǎn)程均順利無(wú)特殊并發(fā)癥[3]。不過近期有研究發(fā)現(xiàn)Bartter綜合征患者運(yùn)動(dòng)時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)比靜息時(shí)下降[4]。Bartter綜合征也可以引起慢性腎病,表現(xiàn)為彌漫腎小球硬化、局灶節(jié)段性腎小球硬化、球旁纖維化等病理改變。而Gitelman綜合征腎活檢沒有腎小球缺血和硬化[5],不引起慢性腎病,僅有1例罕見嚴(yán)重的低鈣血癥合并終末期腎病的報(bào)道[6]。Bartter綜合征時(shí)高尿鈣促進(jìn)血甲狀旁腺激素(PTH)繼發(fā)升高[7],可促進(jìn)骨質(zhì)吸收使骨量減少,甚至是骨質(zhì)疏松。臨床上還有Bartter綜合征合并2型糖尿病的報(bào)道[8]。此例患者成年發(fā)病,除了低鉀血癥、代謝性堿中毒外,還伴有低鎂血癥,血漿醛固酮和腎素活性增加,血壓正常無(wú)水腫,腎臟活檢顯示腎小球旁器增生肥大,考慮Gitelman綜合征可能性大,有待基因技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.49

C

1671-8348(2011)06-0623-02

2010-06-16

2010-10-22)

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