吳 宇，馬 勇，魯俊山

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),堵塞靜脈血管，引起靜脈血液回流障礙，造成深靜脈功能不全。如果血栓部分或全部脫落，隨血液循環(huán)堵塞血管而造成栓塞，可繼發(fā)致死性肺動脈血栓栓塞癥(PTE),是骨科圍手術(shù)期致殘率、病死率高的并發(fā)證之一[1]。骨科大手術(shù)都是高危和極高危的手術(shù)，術(shù)后極易發(fā)生DVT,有報道[2]，我國未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成并發(fā)率高達(dá)35%～68%。因此，骨科手術(shù)后采取必要的防治措施，是一個值得深入研究的重要課題,現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥干預(yù)DVT形成的研究作一歸納。

1 病因研究

DVT的發(fā)生有3大因素，即靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，歷來為學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。骨科大手術(shù)患者由于手術(shù)或外傷導(dǎo)致靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，術(shù)后臥床導(dǎo)致血流緩慢，極易引起DVT的形成。另外,Pitto等[3]的研究證實(shí)骨水泥及股骨假體置入導(dǎo)致髓內(nèi)壓增高，這也是發(fā)生DVT的高危因素。引起DVT的危險因素還包括體質(zhì)量指數(shù)，特別是高齡患者更不容忽視[4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT屬“腫脹”“瘀血流注”和“血瘀”等范疇。大多數(shù)學(xué)者[5-7]認(rèn)為，瘀血阻于脈絡(luò)是本病的基本病機(jī)，而有些學(xué)者認(rèn)為該病在瘀血的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“濕熱”。骨科手術(shù)術(shù)后DVT多是由于術(shù)中損傷脈絡(luò)，瘀血停滯于脈絡(luò),氣機(jī)運(yùn)行不暢所致。

2 藥物干預(yù)現(xiàn)狀

2.1 單一中藥干預(yù) 骨科術(shù)后患者氣血虛弱，血行不暢，瘀血阻滯，水失健運(yùn)，郁久化熱，濕、熱、瘀、虛相互為患，是其主要病理特點(diǎn)，瘀血阻絡(luò)貫穿于疾病的始終，是病機(jī)之關(guān)鍵,故立清熱利濕、祛瘀通絡(luò)為治療大法。金翔等[8]通過對人工股骨頭置換患者使用活血通絡(luò)湯干預(yù)DVT形成的研究,認(rèn)為活血通絡(luò)湯能夠干預(yù)人工股骨頭置換后深靜脈血栓形成，其療效與低分子肝素相當(dāng)，且具有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用?；钛ńj(luò)湯不僅能夠抑制CD54的表達(dá)增多，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺氧條件下的細(xì)胞黏附性，從而對血管內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用[9],而且能改善血流動力學(xué)指標(biāo)、抗血小板聚集及體外血栓形成[10]。故活血通絡(luò)湯能有效防治深靜脈血栓形成，是其通過降低血小板聚集率、血液黏度，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等發(fā)揮作用[11]。陳志龍等[12]通過消腫止痛合劑干預(yù)骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察的研究，認(rèn)為消腫止痛合劑可干預(yù)下肢骨折術(shù)后DVT形成，使用安全、有效。陳進(jìn)凡等[13]通過實(shí)驗(yàn)室研究認(rèn)為 消腫止痛合劑可明顯降低全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，從而改善血液高凝狀態(tài)，提高靜脈血流速度，緩解血流瘀滯，抑制血栓形成，降低術(shù)后DVT發(fā)生率。

口服中藥湯劑更能對癥治療，但中藥湯劑制作麻煩，味道也不好，很難在臨床推廣使用。中藥提取物是從中藥中提煉而成，是中藥現(xiàn)代化的結(jié)果，其藥效更確切，應(yīng)用更方便，患者更容易接受。吳淮等[14]通過臨床研究應(yīng)用血栓通于髖部骨折術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血栓通干預(yù)下肢深靜脈血栓的療效優(yōu)于低分子肝素鈣，臨床用藥方法簡單、安全。《本草綱目》載：三七主“止血、散血、定痛”。黃元御《玉揪藥解》稱：“和營止血，通脈行瘀血而斂新血”，具有止血和活血化瘀之雙向調(diào)節(jié)功能，能改善血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)。血栓通注射液能明顯降低血液黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原含量，從而有效改善血液的高黏滯狀態(tài)，從而起到干預(yù)深靜脈血栓形成的功效[15]。

2.2 中西藥結(jié)合干預(yù) 根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,臨床干預(yù)DVT形成的藥物為普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑。固定劑量的肝素作用有限,利伐沙班應(yīng)用方便，與低分子量肝素相比能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險[16]。但利伐沙班應(yīng)用于臨床的時間還較短，臨床報道較少，對其有效性、安全性及其他相關(guān)不良反應(yīng)尚需進(jìn)一步研究[17]。華法林是美國目前使用最多的抗凝藥物之一[18]，為一種口服藥物，價格低廉。但使用方法復(fù)雜，而且與許多藥物有相互作用，增加了潛在危險。低分子肝素被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為是劑量單一、使用方便且療效肯定的首選藥物[19]，低分子肝素(LMWH)比肝素具有更高的生物活性、更長半衰期和更持久抗凝作用[20]。LMWH與肝素相比有較強(qiáng)的抗血栓作用，出血的不良反應(yīng)少、利用度高，故在臨床得以廣泛應(yīng)用。

但是既使使用預(yù)防指南建議的藥物進(jìn)行干預(yù)，DVT的發(fā)生率在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后也高達(dá)16%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后達(dá)3l%[21]。而且低分子肝素對有血小板減少史、有各種原因的出血或出血傾向，肝腎功能障礙、高血壓病史患者禁用，并且低分子肝素尚存在一定的毒副作用，因此單純應(yīng)用低分子肝素其療效并不十分令人滿意。故將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果相結(jié)合,必將為干預(yù)DVT形成的研究開辟一條全新的道路。張付友等[22]通過觀察研究低分子肝素鈣聯(lián)合中藥丹參注射液干預(yù)下肢深靜脈血栓形成的臨床療效，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)下肢深靜脈血栓形成的療效明顯優(yōu)于單用西藥，聯(lián)合用藥既可快速有效干預(yù)血栓形成，又可減輕組織腫脹，消退患肢水腫，恢復(fù)肢體功能。有利于早期功能鍛煉。黃性貴[23]通過觀察顧頻湯加減配合低分子肝素鈉干預(yù)下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成療效的研究，認(rèn)為顧頻湯加減配合低分子肝素鈉能有效促進(jìn)下肢靜脈回流，消除腫脹，改善患者術(shù)后高凝、高黏狀態(tài),可以更有效降低下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率。研究者采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治有機(jī)結(jié)合，根據(jù)中醫(yī)理論詳查病機(jī)，依據(jù)本病的特點(diǎn)，選擇中醫(yī)特點(diǎn)的切入點(diǎn)，藥效互補(bǔ)，相得益彰,有效地干預(yù)了DVT的發(fā)生。李江偉等[24]應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合低分子肝素納干預(yù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成，結(jié)果顯示銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合低分子肝素鈉不僅能降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率,并且能改善血液高凝狀態(tài)，延長APTT、PT，研究者認(rèn)為銀杏達(dá)莫注射液和低分子肝素鈉聯(lián)合用藥即發(fā)揮了低分子肝素鈉起效迅速、療效顯著的優(yōu)勢，又發(fā)揮了銀杏達(dá)莫注射液扶正祛邪、活血化瘀之功效，兩者相互為用，減少了低分子肝素鈉的用量，降低其毒副作用，銀杏達(dá)莫注射液起到減毒增效的意義，共同達(dá)到治療的目的。

3 討論

近年來，骨科術(shù)后DVT的發(fā)病率持續(xù)上升，若得不到及時、正確的治療,常會造成下肢腫脹不退、色素沉著、皮炎、慢性潰瘍、下肢深靜脈曲張以及肢體壞死，嚴(yán)重者可引起致死性肺栓塞[25]。干預(yù)深靜脈血栓形成是一項(xiàng)復(fù)雜而重要的工作，西醫(yī)根據(jù)《指南》指導(dǎo)進(jìn)行，而不盲目，并且規(guī)范、安全，利于觀察。中醫(yī)藥干預(yù)，體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)治未病的思想，不治已病，治未病，預(yù)防很重要。中醫(yī)干預(yù)下肢深靜脈血栓形成，注重審證求因、辨證施治，特別是活血化瘀藥物有抗血栓形成及改善血流變的作用，在調(diào)節(jié)人體凝血機(jī)制、加快血栓溶解、機(jī)化、再通及側(cè)支循環(huán)建立方面，有著可靠的療效；在安全性方面，優(yōu)于西藥。但是中藥起效較慢，易錯過最佳治療時間。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)DVT的形成較單一中藥或西藥效果更好,中醫(yī)學(xué)的精髓及優(yōu)勢在于整體觀念和辨證論治，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DVT機(jī)制的研究也證實(shí)，DVT的發(fā)生與年齡、生理狀況、疾病及用藥的影響、基因的缺陷等多種因素密切相關(guān)，因此將中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果深入結(jié)合，可大大豐富DVT的防治手段,提高DVT的防治水平。但中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)DVT形成的臨床研究仍然不多，如何將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合向更深層次發(fā)展，將是今后研究的方向。

[1]Goff DC,Cather C,Evins AE,et al.Medical morbidity and mortality in schizophrenia guidelines for psychiatrists[J].Journal of Clinical Psychiatry,2005,66(2):183-194.

[2]關(guān)振鵬,呂厚山,吳淳,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志,2003,41(1):37.

[3]Pitto RP,Hamer H,Fabiani R,et al.Prophylaxis against fat and bone-marrow embolism during total hip arthroplasty reduces the incidence of postoperative deep-vein thrombosis: a controlled,randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(1):39-48.

[4]關(guān)振鵬,陳彥章,宋奕寧,等.體重指數(shù)及年齡對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(6):611-615.

[5]楊劍.活血利濕法治療下肢深靜脈血栓48例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2005,7(1):9.

[6]黃貴熙.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成31例[J].廣西中醫(yī)藥,2003,26(2):29.

[7]高懷林.中西醫(yī)結(jié)合治療深靜脈血栓形成臨證探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2001,19(2):179.

[8]金翔,張?jiān)噬?陳金飛,等.活血通絡(luò)湯預(yù)防人工股骨頭置換后下肢深靜脈血栓形成[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(26):4787-4790.

[9]馬勇,張?jiān)噬?陳金飛,等.活血通絡(luò)湯對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷CD54表達(dá)及中性粒細(xì)胞黏附綠的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(5):26-28.

[10]張?jiān)噬?馬勇,許建安,等.活血通絡(luò)湯對大鼠血液流變及血栓形成影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)藥信息雜志,2011,27(1):62-65.

[11]馬勇,陳金飛,張?jiān)噬?活血通絡(luò)湯預(yù)防深靜脈血栓形成的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(6):194.

[12]陳志龍,鄧強(qiáng),張彥軍.消腫止痛合劑預(yù)防骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)雜志,2009,22(12):28-30.

[13]陳進(jìn)凡,陳志龍,賈福蘇.消腫止痛合劑預(yù)防骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的實(shí)驗(yàn)室研究[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2010,23(7):41-42.

[14]吳淮,劉文剛,曹金梅等.血栓通防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,1(2):64-65.

[15]李際剛,石青鵬,張力冰.血栓通對骨科手術(shù)后長期臥床患者血液流變學(xué)影響[J].中外醫(yī)療,2009,28(24):93.

[16]楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志,2000,38:25-27.

[17]權(quán)冬,朱錦宇,王華溢,等.利伐沙班與低相對分子質(zhì)量肝素預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(12):1130.

[18]Markel DC,York S,Liston MJ Jr,et al.Venous thromboembolism:management by American Association of Hip and Knee Surgeons[J].J Arthroplasty,2010,25(1):3-9.

[19]Fidler IJ.Blockade of the TGF-beta superfamily by Smad7:breaking a link in the metastatic chain[J].J Natl Cancer Inst,2005,97(23):1714-1715.

[20]馮明光,吳海山,吳宇黎.速碧林預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2004,7(4):400-402.

[21]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.prevention of venous thromboembolism[J].Chest,2001,119(1 suppl):132-175.

[22]張付友,陳寶國,侯寧.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓形成[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(8):111-112.

[23]黃性貴.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成.光明中醫(yī),2010,25(7):1264-1266.

[24]李江偉,葉川,劉日光.銀杏達(dá)莫注射液預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(36):4657-4662.

[25]蘇偉,李繼銘.龍發(fā)傷科七味片預(yù)防股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國醫(yī)藥,2007,2(4):233-234.