(海安新生醫(yī)院骨科，江蘇 海安，226600）

Colles骨折是門診急診常見(jiàn)骨科疾病，多見(jiàn)于中老年有骨質(zhì)疏松的患者，跌倒時(shí)腕部呈背伸位，手掌部著地，骨折部位多在骨松質(zhì)與密質(zhì)交界處，臨床表現(xiàn)多樣。研究表明：絕大多數(shù)Colles骨折通過(guò)保守治療能取得滿意療效，但畸形、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥亦不少見(jiàn)[1]。我們回顧性分析從2008年1月至2010年12月行老年Colles骨折手法復(fù)位石膏外固定治療78例患者臨床資料，術(shù)后58例獲門診觀察隨訪及治療，效果良好，現(xiàn)將診療過(guò)程中的體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

老年Colles骨折手法復(fù)位、石膏托外固定治療58例患者，其中，男18例，女40例；年齡53～76歲，平均59歲；左側(cè)27例，右側(cè)28例；受傷致就診時(shí)間15min～7h；損傷原因：平地跌傷38例，高處墜落傷12例，交通事故傷6例，其他傷2例，均為閉合性骨折；骨折分類：Ⅰ°6例，Ⅱ°20例，Ⅲ°25例，Ⅳ°7例；關(guān)節(jié)面分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)8例。58例均無(wú)合并肌腱、神經(jīng)損傷；固定時(shí)間為3～4周；隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年。

1．2 臨床表現(xiàn)

Colles骨折后均可見(jiàn)不同程度的局部腫脹、皮下淤血、疼痛、腕關(guān)節(jié)功能障礙，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)，可見(jiàn) “餐叉”樣畸形；向橈側(cè)移位時(shí)，呈 “槍刺刀”樣畸形；縮短移位時(shí)，可見(jiàn)橈骨莖突上移，無(wú)移位或不完全骨折時(shí)，腫脹多不明顯，僅感覺(jué)局部疼痛，腕和手指活動(dòng)不便。

1．3 影像學(xué)檢查

傷后行前臂腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片檢查，累及關(guān)節(jié)面的骨折可進(jìn)一步行CT檢查，明確骨折形態(tài)及移位方向。

1．4 復(fù)位方法

一般不用麻醉，對(duì)于疼痛劇烈不能忍受者使用血腫內(nèi)注射局麻藥0．2%利多卡因注射液5ml，對(duì)于高血壓患者復(fù)位前酌情使用降壓藥舌下含服，對(duì)于冠心病患者舌下含服硝酸甘油片。取仰臥位或坐位，待疼痛減輕或消失后作持續(xù)牽引?；颊咧w外展，屈肘，前臂旋前位，助手握住肘部作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者雙手握住腕部，經(jīng)10～30min充分牽引后，雙拇指壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)擠壓，余四指頂住骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側(cè)擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕尺偏位檢查骨折對(duì)位對(duì)線情況，復(fù)位滿意后，用前臂石膏固定，如骨折端穩(wěn)定者固定腕關(guān)節(jié)為伸直位，粉碎性骨折、斜型骨折不穩(wěn)定骨折腕關(guān)節(jié)固定為掌屈尺偏位，范圍以掌指關(guān)節(jié)至肘前，以不影響手指伸屈及肘關(guān)節(jié)伸屈為宜。術(shù)畢即行X線平片檢查，了解骨折復(fù)位情況。

1．5 術(shù)后處理

復(fù)位滿意石膏固定后，觀察患者末梢血運(yùn)20～30min，無(wú)異常情況行腕頸吊帶屈肘懸吊，同時(shí)行肩、肘、手指行屈伸活動(dòng)鍛煉，囑患者留意觀察患指感覺(jué)、活動(dòng)、顏色及腫脹情況，若有異常立即復(fù)診，石膏托若有松動(dòng)及時(shí)就醫(yī)予以加固。固定7～10d，水腫消退后改用腕關(guān)節(jié)中立位石膏再固定2周后去除外固定石膏，在更換石膏后需復(fù)查平片了解骨折對(duì)位情況，若有移位則及時(shí)重新復(fù)位調(diào)整。藥物治療予消炎鎮(zhèn)痛及活血化瘀類藥物口服，同時(shí)告知患者骨質(zhì)疏松情況，予抗骨質(zhì)疏松治療。

1．6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：X線片顯示骨折愈合，斷端解剖或近解剖對(duì)位，腕關(guān)節(jié)無(wú)痛，無(wú)畸形，功能正常。良：X線片顯示骨折愈合，外觀無(wú)明顯畸形局部偶有酸痛，腕關(guān)節(jié)功能基本正常，患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌傾角5～9°，尺偏角16～20°?？桑篨線顯示骨折愈合，局部輕度疼痛勞累后加重，腕關(guān)節(jié)掌傾角0～5°，尺傾角10～15°。差：X線顯示骨折愈合，外觀有畸形，腕關(guān)節(jié)功能稍受限或受限，局部疼痛呈持續(xù)性，其他指標(biāo)低于可。

2 結(jié) 果

2．1 復(fù)位情況

38例達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，20例功能復(fù)位；末次隨訪維持解剖復(fù)位36例，功能復(fù)位14例。角度丟失22例：尺偏角為5～18°，平均8°；掌傾角為4～12°，平均6°。斷段縮短6例。

2．2 臨床療效

58例Colles骨折均達(dá)骨性愈合，優(yōu)36例(62．06%），良12例(20．69%），可8例(13．79%），差2例(3．45%），優(yōu)良率82．76%。并發(fā)癥：畸形(2例）、疼痛(18例）、功能受限(10例）、骨性關(guān)節(jié)炎(1例）、局部骨質(zhì)疏松，無(wú)肌腱斷裂、正中神經(jīng)損傷及卡壓發(fā)生。

3 討 論

3．1 Colles骨折及其復(fù)位

橈骨遠(yuǎn)端由松質(zhì)骨構(gòu)成，其上端與橈骨干密質(zhì)骨相連，其交界處為力學(xué)結(jié)構(gòu)上的薄弱點(diǎn)，此處容易發(fā)生骨折。致傷機(jī)制多為重物打擊、撞擊等間接暴力所致。正常橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°。這些結(jié)構(gòu)都是與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的，在骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。能否解剖復(fù)位主要與年齡、骨質(zhì)疏松、骨折類型及關(guān)節(jié)面破壞程度、軟組織情況等相關(guān)，如難以達(dá)到解剖復(fù)位，可進(jìn)行功能復(fù)位，盡量保留腕關(guān)節(jié)功能。出現(xiàn)不同程度的角度丟失及短縮，原因包括固定不牢靠、固定方式不恰當(dāng)、復(fù)位角度、過(guò)度活動(dòng)、骨折段不穩(wěn)定等[2]，預(yù)防措施有牢固固定，石膏夾板固定、適度活動(dòng)、定期隨訪及早期糾正等。本組研究?jī)?yōu)良率82．76%，療效及相關(guān)并發(fā)癥主要與年齡、骨折類型及局部情況、骨質(zhì)疏松程度、固定時(shí)間、患者依從性、重視程度等有關(guān)。

3．2 復(fù)位注意事項(xiàng)

治療前仔細(xì)審閱X線片或CT片，明確骨折部位及周圍組織情況；手法復(fù)位盡量輕柔但須盡量達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度及腕關(guān)節(jié)生理角度；老年Colles骨折患者因體力要求不高，骨折愈合后不影響功能即可，不能強(qiáng)求解剖復(fù)位，只要達(dá)到橈腕關(guān)節(jié)正常生理解剖結(jié)構(gòu)；觀察指端的血運(yùn)及手指活動(dòng)狀況，避免腕管綜合癥的發(fā)生；在固定期間，抬高患肢，加強(qiáng)手指屈伸握拳活動(dòng)及肩肘屈伸鍛煉，可防止粘連和消腫，避免關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)[3]；復(fù)位失敗應(yīng)及時(shí)處理，改行內(nèi)固定或外固定支架，以免骨折畸形愈合影響功能；骨折石膏外固定期間適當(dāng)輔助用藥有減輕疼痛和促進(jìn)骨折愈合。

3．3 非手術(shù)與手術(shù)的選擇

絕大多數(shù)Colles骨折經(jīng)手法復(fù)位、石膏固定治療均可得到滿意的治療效果，但對(duì)于多次復(fù)位失敗、粉碎性骨折、對(duì)腕關(guān)節(jié)要求較高的中青年患者、特殊職業(yè)人群仍建議手術(shù)治療，手術(shù)方式有外固定、內(nèi)固定或多種方式相結(jié)合等[4]。

3．4 Colles骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

老年人多伴有骨質(zhì)疏松，在同樣的外力下常形成粉碎性骨折，復(fù)位也難以達(dá)到滿意解剖復(fù)位，故骨質(zhì)疏松是Colles骨折發(fā)生及恢復(fù)的重要影響因素。骨質(zhì)疏松主要原因?yàn)槠乒羌?xì)胞與成骨細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡被打破，成骨細(xì)胞少于破骨細(xì)胞，骨鈣及骨基質(zhì)等物質(zhì)逐漸丟失，導(dǎo)致骨量下降[5]。骨質(zhì)疏松以女性患者多見(jiàn)，本組中女性40例，占68．96%，與女性絕經(jīng)后雌激素分泌水平下降有關(guān)[6]。我們?cè)谠\療過(guò)程中建議患者預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，標(biāo)本兼治，主要包括補(bǔ)充鈣劑、合理飲食、適當(dāng)鍛煉及定期檢查等措施[5]。在Colles骨折的治療中，在保證骨折愈合情況下，盡早功能鍛煉既可減輕關(guān)節(jié)水腫，又避免相鄰關(guān)節(jié)的僵直和防止了骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步加重。

Colles骨折應(yīng)充分考慮其臨床特點(diǎn)，門診行手法復(fù)位石膏外固定具有簡(jiǎn)單方便、安全有效、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，在注意復(fù)位及早期功能鍛煉下，臨床療效確切，并發(fā)癥少，適合于基層醫(yī)院推廣。

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