王 棟 (菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校麻醉教研室,山東菏澤274000)

王 燕 (鄄城縣醫(yī)院急診科,山東鄄城274000)

王振亞 (菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科,山東菏澤274000)

王 亮 (青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心感染科,山東青島266011)

在行硬膜外阻滯麻醉時穿破硬脊膜并不罕見[1],硬脊膜穿破后頭痛 (post dural punctureheadache,PDPH)是腰麻和硬膜外麻醉常見的并發(fā)癥,典型頭痛可在穿刺后的6～12h內(nèi)發(fā)生,多數(shù)發(fā)病于術(shù)后1～3d,疼痛部位多位于枕部頂部和額部;抬頭和坐起時加重,平臥減輕,可伴有惡心嘔吐,給患者帶來很大痛苦。我們在2010年至2011年應(yīng)用自體血硬膜外腔填充治療硬脊膜穿破后頭痛12例 ,取得滿意效果,現(xiàn)分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇附屬醫(yī)院行椎管麻醉時出現(xiàn)術(shù)后頭痛12例,其中男性1人,女性11人。年齡19歲～40歲。ASA分級在I～II級。剖宮產(chǎn)手術(shù)9例,子宮次全切術(shù)2例,闌尾切除術(shù)1例。所有手術(shù)均使用腰—硬聯(lián)合麻醉,選擇L2-3間隙穿刺,在施行硬膜外穿刺時硬膜外穿刺針不慎穿破硬膜,穿刺針為16G勺型硬膜外穿刺針,穿破硬脊膜出現(xiàn)腦脊液流出,改下一間隙重新穿刺進腰—硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)順利完成,術(shù)中生命體征穩(wěn)定,無其他麻醉不良反應(yīng)。

1.2 方法

術(shù)后3d內(nèi)均出現(xiàn)嚴重頭痛,給予術(shù)后長時間去枕平臥 (24～72h),術(shù)后每日大量輸液(2500～4000ml)治療無效后,給予硬膜外腔自體血填充法來治療。在原穿刺點穿刺,硬膜外腔穿刺成功后,助手在患者肘部靜脈(或其他容易抽血的大血管處)抽取靜脈血12～15ml,直接從硬膜外穿刺,10s內(nèi)一次性向頭側(cè)注入硬膜外腔。硬膜外腔填充術(shù)后去枕平臥12h。

2 結(jié) 果

12名患者在行硬膜外腔自體血填充法治療后,9名患者頭痛癥狀立刻緩解或消失,6h隨訪12名患者抬頭或坐起時無頭痛、頭昏惡心嘔吐;24h隨訪所有病人無頭痛及頭痛引起的不適感,所有病人均不需第2次填充治療,均無腰背疼痛、下肢運動和感覺異常等填充后并發(fā)癥,病人痊愈。

3 討 論

硬脊膜穿破是硬膜外阻滯最常見的并發(fā)癥,硬脊膜穿破后常發(fā)生術(shù)后與體位明顯相關(guān)的頭痛,發(fā)生率為30.0%～76.5%[2]。頭痛以年輕女性病人多見,其臨床表現(xiàn)為枕部頂部和額部頭痛,直立位加劇,平臥位緩解,嚴重者可出現(xiàn)全頭痛并伴有耳鳴、頸項強直、復(fù)視和眩暈等。有研究[3]認為這些癥狀是由于腦脊液丟失引起。腦脊液不斷經(jīng)穿破孔流出到硬膜外腔,腦脊液損失量大于生成量時,腦脊液減少,壓力降低,導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低,顱內(nèi)血管擴張,小血管周圍水腫而刺激引起血管性頭痛,頭痛的嚴重程度和持續(xù)時間和腦脊液外漏的速度有關(guān),穿刺針越粗腦脊液外漏的速度越快,頭痛癥狀就越重,所以減少腦脊液外漏,填補腦脊液,加快腦脊液生成的速度,是防治頭痛的根本[4-5]。目前常用的臨床預(yù)防和治療方法包括:①體位治療:在穿破硬脊膜后平臥休息24～72h能有效的減輕患者頭痛癥狀,但不能縮短持續(xù)時間。②液體療法:穿破硬脊膜后每天補液2500～4000ml,并囑患者多飲水以增加腦脊液產(chǎn)生量,同時使用咖啡因類縮血管藥物等,這些方法對輕度頭痛有效,但對中、重度頭痛效果甚微。

硬膜外腔填充療法是治療穿破硬膜引起中、重度頭痛的一種有效的方法。硬膜外間隙填充以提高硬膜外間隙的壓力,減少腦脊液外流,從而減少PDPH的發(fā)生[6]。取自體靜脈血12～15ml注入硬膜外腔,其原理是讓血液進入硬膜外腔凝固形成血塊薄片堵住針眼,防止腦脊液進一步外流,血液壓縮了硬膜外空間,從而增加了蛛網(wǎng)膜下腔的壓力,逐漸恢復(fù)腦脊液容量和顱內(nèi)壓力而起效。自體血堵住硬脊膜穿破孔可能還跟自體血誘發(fā)硬膜外局部組織輕微炎癥,促使穿刺漏口纖維膠原的生成有關(guān)[7]。該方法起效快,有很多病人可以立即見效。在本組患者中達立即起效75%,有效率高達100%,不需第2次填充治療,療效迅速、確切。有人擔(dān)心硬膜外填血會造成硬膜外血腫,脊髓受壓致截癱,以致不敢冒險使用。其實12～15ml血液僅占硬膜外腔容量的1/6～1/7,且在10s內(nèi)注入的血液呈均勻性擴散,而不是堆積在某一間隙,不會對脊髓產(chǎn)生壓迫。硬膜外腔填充血可能會引起背痛、暫時性心動過緩和顱神經(jīng)麻痹[8],值得注意,本組患者均未出現(xiàn)。

不過,采用該方法時要注意:抽血過程中必須嚴格無菌技術(shù)以防感染,如患者在推注自體血時有異感應(yīng)立即停止注射,謹防意外,白細胞計數(shù)升高、發(fā)熱、硬膜外穿刺血管損傷出血、菌血癥患者應(yīng)該視為該方法的禁忌證。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1104.

[2]李樹人.麻醉危象急救和并發(fā)癥的治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:371.

[3]T urnbull D K,Shepherd D R.Post-dural puncture headache:Pathogenesis,prevention,and treatment[J].Br J A naesth,2003,92:718-729.

[4]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:598.

[5]王耀華,賀斯.持續(xù)輸入防治硬膜穿破后頭痛63例效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(17):1605.

[6]Charsley M M,Abram S E.The injection of intrathecal normalsalinereduces the severity of postdural puncture headache[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:301-305.

[7]唐昱英,黃蔚.產(chǎn)婦硬脊膜穿刺后頭痛的預(yù)防和治療[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(6):524-525.

[8]王偉鵬,李立環(huán).臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:625-626.