成智慧

(江蘇省 興化市人民醫(yī)院腦處科 225700)

2009年3月－2010年11月，我科對(duì)17例外傷性顱腦損傷伴吞咽障礙的患者進(jìn)行治療和護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男11例，女6例，平均年齡 37.8歲，病程22—42天。全部病例無(wú)意識(shí)障礙、口腔黏膜潰瘍及咽喉病變，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)等體征不再進(jìn)展［1］。17例中，輕度吞咽困難8例;中度吞咽困難5例;重度吞咽困難4例，均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，其中5例行鼻飼導(dǎo)管進(jìn)食。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:輕度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物有輕度誤咽，進(jìn)糊狀或黏團(tuán)狀食物無(wú)誤咽;中度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物誤咽嚴(yán)重，進(jìn)糊狀或黏團(tuán)狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進(jìn)糊狀或黏稠狀食物也有嚴(yán)重誤咽。出院時(shí)評(píng)價(jià)［3］咽功能無(wú)明顯改善1例，吞咽功能改善7例，吞咽功能正常9例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

部分腦外傷患者有不同程度的肢體功能障礙和語(yǔ)言障礙，背負(fù)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，承擔(dān)重要的家庭角色，感到生活無(wú)助，出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、自卑等情緒。而康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施取決于患者對(duì)訓(xùn)練的合作態(tài)度，因此做好患者的心理護(hù)理很重要。我們應(yīng)當(dāng)讓患者了解經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練后，各種功能障礙可以得到最大的改善，盡可能的取得患者的配合和信任。

2.2 食前訓(xùn)練

2.2.1 咽部冷刺激［4］使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練易于誘發(fā)吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清潔口腔，避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷，刷牙和按摩齒齦3次。

2.2.2 發(fā)音訓(xùn)練由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，考慮發(fā)音和語(yǔ)言器官和吞咽有關(guān)，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如屬患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“y i”音，然后再發(fā)“w u”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)

2.2.3 舌部運(yùn)動(dòng)囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作一次以上運(yùn)動(dòng)，每天3次，分別于早、中、下午進(jìn)行。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。

2.2.4 咳嗽訓(xùn)練努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。

2.3 攝食訓(xùn)練

根據(jù)患者的吞咽功能選擇合適的體位、食物的形態(tài)、食物的量、食物在口腔中的位置。進(jìn)食時(shí)的最佳體位:進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，這樣使在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入，不能坐起者一般采用軀干30°、仰臥、頭部前屈位。偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者的健側(cè)，這種休位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30－40°，保持30min，防止食物返流。

2.3.2 食物形態(tài) 糜爛食物最容易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物易誤吸，糊狀食物不易誤吸，原則上先易后難。

2.3.3 進(jìn)食的協(xié)助 (1)癥患者。此類(lèi)患者可以咀嚼，但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物，可用湯匙每次將食物送至舌根處，讓患者吞咽。偏癱患者應(yīng)向健側(cè)送食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，不進(jìn)行任何處置。應(yīng)為患者提供充足的時(shí)間，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食。(2)中度吞咽困難者。進(jìn)食前先喂一勺溫開(kāi)水潤(rùn)滑口腔、食道，同時(shí)試驗(yàn)患者吞咽功能，如吞咽順利，可喂少許稠粥至舌根后方，指導(dǎo)患者用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂向上腭，教患者先有吞咽意識(shí)，后做吞咽動(dòng)作?；颊咄耆氏率澄锖笸? O秒，待呼吸平穩(wěn)后咳嗽，以清潔食道。檢查口腔己排空食物再進(jìn)食。(3)重度吞咽困難患者。宜及早施鼻飼飲食［5］。

2.4 隨訪

出院后康復(fù)中的患者出現(xiàn)的問(wèn)題可以通過(guò)隨訪得到幫助，同時(shí)患者和家屬也可因這種方式得到心理上的鼓勵(lì)。

3 結(jié)論

康復(fù)治療的實(shí)踐要求拓展和完善康復(fù)人員的素質(zhì)修養(yǎng)，康復(fù)人員拓寬知識(shí)面，掌握相應(yīng)的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及倫理學(xué)知識(shí)以便更好地進(jìn)行指導(dǎo)，并體現(xiàn)于患者康復(fù)的全過(guò)程。對(duì)患者要充滿(mǎn)愛(ài)心和耐心，在康復(fù)護(hù)理中，對(duì)患者有充分的理解和同情，了解患者心理、生活環(huán)境，分析其致病原因，結(jié)合患者的文化修養(yǎng)、家庭背景、年齡和社會(huì)環(huán)境制定患者的康復(fù)教育計(jì)劃，使患者軀體和精神狀態(tài)都能得到改變。

［1］黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001;23(5):273～274

［2］倪朝民.腦血管病的臨床康復(fù)［M］.合肥:安徽大學(xué)出版社，1998.127.

［3］滕島一郎，大熊.假性球麻痹咽下障礙［J］.神經(jīng)內(nèi)科，1997，12:141.142.

［4］黃雪芳，范麗嬋，卓金璇.腦血管意外吞咽功能障礙的訓(xùn)練及評(píng)估.中國(guó)臨床康復(fù)，2004;8(7):1295.

［5］高麗萍，霍春曖，甕長(zhǎng)水，等.腦卒中吞咽患者的早期康復(fù)護(hù)理.中華雜志，2003，38(5):28－30.