朱筱玲

(江蘇省 連云港市 灌南縣人民醫(yī)院 222500)

近年來膀胱腫瘤的發(fā)病率有所上升，膀胱全切除術(shù)也在增加。我科在2011年1月8日對l例膀胱腫瘤患者采用回腸原位代膀胱術(shù)，克服了尿流改道給病人帶來的心理和生活的影響，收到了滿意的效果?，F(xiàn)就術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理談幾點(diǎn)體會。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因全程無痛性肉眼血尿1年余，間歇性出現(xiàn)，近患者主訴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，并自感易疲勞乏力，血常規(guī)檢查中度貧血，另經(jīng)膀胱鏡病理活檢，確診為移行細(xì)胞癌。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011年1月8日對該膀胱腫瘤患者行膀胱全切除原位回腸代膀胱術(shù)。術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，于2011年2月1日痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者血尿長期不愈，往往有焦慮、煩躁或恐懼的心理，加上對手術(shù)的擔(dān)憂，導(dǎo)致患者的情緒不穩(wěn)定，休息、睡眠不佳。針對這些心理特點(diǎn)，做好解釋、安慰工作，介紹手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的措施、手術(shù)基本方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及手術(shù)的效果等，以取得病人的積極配合。

2.2 飲食護(hù)理及腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，并口服甲硝唑0.2g，每日3次慶大霉素8萬，每日3次，每晚清潔灌腸1次。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食、4h禁飲，手術(shù)當(dāng)天早晨留置胃管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 引流管的護(hù)理 膀胱全切除、原位同腸代膀胱術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后引流管較多。通常放置的引流管有Foley導(dǎo)尿管一根，左右輸尿管內(nèi)支架管各一根，盆腔引流管一根，膀胱造瘺管1根，胃腸減樂管等。術(shù)后引流很關(guān)鍵。因此，所有導(dǎo)管一定要保持通暢，不受壓、扭曲、阻塞和脫落，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。并將各引流管貼明標(biāo)簽，分別管理。

3.1.1 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 采用Foley導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿便于固定，氣囊內(nèi)注入生理鹽水則導(dǎo)尿管不易滑脫。由于代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液較多，可能造成導(dǎo)尿管的堵塞而出現(xiàn)漏尿，因此，置管期間需經(jīng)常擠壓并定期沖洗，保持引流通暢。一般一天沖洗4～6次，用生理鹽水和希碘伏交替沖洗，黏液多時則隨時沖洗。沖洗時不可用力過大，一次沖洗容量不能過多，防止吻合口裂開。術(shù)后3周經(jīng)逆行造影無漏尿和輸尿管無返流等即可拔管。

3.1.2 雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架管的護(hù)理 左右輸尿管內(nèi)支架管經(jīng)尿道引出體外后接一無菌引流袋并做好標(biāo)記。此管用來收集左右腎臟的尿液，減少代膀胱的壓力，有利于吻合口的愈合。該管脫落后一般難以重插，故應(yīng)妥善固定，如發(fā)現(xiàn)引流不暢時可用雙手?jǐn)D捏引流管或用少量生理鹽水沖洗。此管一般于術(shù)后2周左右拔除。

3.1.3 盆腔引流管的護(hù)理 一般接負(fù)壓引流袋，引流盆腔內(nèi)傷口的滲出液，同時也可觀察代膀胱有無漏尿。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第2天血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利引流。一般術(shù)后第1天引流量最多200～300ml，以后逐漸減少，術(shù)后4～5天即可拔除。

3.1.4 鼻胃管的護(hù)理 術(shù)后鼻胃管接負(fù)壓引流袋，觀察引流液的色、質(zhì)、量，記錄引流量。該管一般在肛門排氣后拔除。

3.1.5 膀胱造瘺管的護(hù)理 恥骨上膀胱造瘺管功能是引流傷口的滲出液，同時也可觀察代膀胱回腸有無漏尿發(fā)生，因此要始終保持引流管通暢。正常情況，引流液的顏色將由第1天引出的較多的血性液體，逐漸減少，直至無液體流出。當(dāng)引流液24h＜5ml時，可拔出引流管，通常在術(shù)后1周。3.2嚴(yán)密觀察腹部情況和出血情況 該手術(shù)需截取一段回腸并放入盆腔與尿道和輸尿管吻合，手術(shù)創(chuàng)傷較大，吻合口多。腸吻合口瘺和尿外滲均可導(dǎo)致腹膜炎，嚴(yán)重者可危及患者生命。觀察患者術(shù)后肛門排氣后有無腹脹，腹部壓痛，是證實(shí)腸吻合口瘺的關(guān)鍵。手術(shù)野出血過多除盆腔引流管引流出較多的血性液體外，還需注意病人有無面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等癥狀。發(fā)現(xiàn)上述癥狀須立即報(bào)告醫(yī)生及時處理。

3.3 做好心理護(hù)理 術(shù)后病人對病情的康復(fù)有較多的顧慮，尤其是出現(xiàn)了并發(fā)癥的時候，心情更為焦慮。因此，除了加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、引流管的護(hù)理外，更要重視心理護(hù)理，以高度的同情心，給予病人熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)，以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以利康復(fù)。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 在進(jìn)行?？谱o(hù)理的同時也要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。由于病人術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，因此應(yīng)定時翻身，用50%酒精按摩受壓部位，保持床單清潔干燥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。在禁食期間要做好口腔護(hù)理，每日兩次，以防口腔炎的發(fā)生。

3.5 排尿機(jī)能的訓(xùn)練 在導(dǎo)尿管拔除前3天夾管，定時放尿，鍛煉膀胱的反射功能，拔管當(dāng)天沖洗代膀胱徹底清除黏液;由于手術(shù)時切除尿道內(nèi)括約肌，拔管后由于代膀胱排尿機(jī)能尚未建立，病人早期常出現(xiàn)尿失禁，因此要指導(dǎo)病人作提肛訓(xùn)練，逐步達(dá)到自行排尿;拔管后指導(dǎo)病人定時排尿，間隔0.5～1h排尿一次，以后逐漸延遲至2～3h排尿一次。排尿時采取蹲位或用手輕壓下腹部，易使代膀胱尿液排空，減少殘余尿量。

4 小結(jié)

通過對此例原位回腸代膀胱手術(shù)的膀胱腫瘤患者的護(hù)理，患者排尿功能接近正常，易于接受，并提高了生活質(zhì)量;同時體會到術(shù)后保持各引流管通暢，加強(qiáng)患者排尿機(jī)能的訓(xùn)練及對代膀胱的護(hù)理是本手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效。