王雪玲

江蘇省徐州精神病院，江蘇 徐州 221006

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過程[1]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中可能發(fā)生的一切不安全事件[2]。在精神科的護(hù)理活動(dòng)中，存在著許多高風(fēng)險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，將會(huì)給患者和家屬帶來痛苦。要有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，必須實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。筆者所在病區(qū)從2009年1月開始，重新識(shí)別和確認(rèn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)的分析現(xiàn)存和潛在的護(hù)理安全隱患，進(jìn)一步完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，不斷加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

病區(qū)現(xiàn)有護(hù)士10名，年齡20～42歲，工作年限2～20年。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，護(hù)士4名。護(hù)理員5名。設(shè)有床位50張。2008年收治患者395例，2009年收治患者400例。實(shí)行無陪護(hù)封閉式管理。

2 方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估

2.1.1 患者因素 ①精神癥狀所致：精神患者因思維、情感、意志行為方面異常，常受精神癥狀支配出現(xiàn)自殺、自傷、傷人、沖動(dòng)毀物、拒食等現(xiàn)象。急性期患者大部分無自知力，拒絕住院和治療甚至出現(xiàn)激惹與反抗。②思想顧慮：精神疾病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患者住院期間家屬探視少、關(guān)心少，病情好轉(zhuǎn)也不接出院?？祻?fù)期患者擔(dān)心疾病的愈后對(duì)工作、家庭及社會(huì)產(chǎn)生影響而有情緒波動(dòng)易出現(xiàn)意外。③軀體方面：精神患者思維紊亂，當(dāng)伴發(fā)軀體疾病時(shí)不能正確表達(dá)，年老體弱及衰退期患者生活自理、自我防范能力均下降，容易導(dǎo)致跌倒等意外。④藥物副作用：精神科藥物常見不良反應(yīng)有體位性低血壓致跌倒，吞咽困難致噎食等意外。

2.1.2 護(hù)理人員因素 ①專業(yè)知識(shí)缺乏：護(hù)士在學(xué)校學(xué)習(xí)的精神病護(hù)理不是重點(diǎn)學(xué)科，對(duì)精神病知識(shí)掌握少或崗前培訓(xùn)不到位，缺乏預(yù)見性和判斷力，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止風(fēng)險(xiǎn)先兆。②責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)不強(qiáng)：把精神科護(hù)理當(dāng)成簡(jiǎn)單的看護(hù)，不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，如分級(jí)護(hù)理不到位，未按時(shí)間巡視病房，患者出現(xiàn)異常先兆未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理記錄不及時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取＂廴狈α己玫穆殬I(yè)道德：精神科護(hù)理人員面對(duì)的是喪失理智的特殊群體，其行為不可理解，導(dǎo)致部分護(hù)理人員不尊重患者，忽視患者的心理變化和需要而造成安全隱患。有的工作人員遇到患者的謾罵與傷害，不能冷靜處理，亦可導(dǎo)致意外事件發(fā)生。

2.1.3 患者家屬因素 患者家屬缺乏相應(yīng)的疾病知識(shí)，對(duì)病區(qū)的安全管理不理解，不配合。如對(duì)約束措施不接受，易誤解為是懲罰患者而引起護(hù)患糾紛。有的家屬因害怕患者糾纏或疼惜患者而私下給患者打火機(jī)、現(xiàn)金等物品留下安全隱患。

2.1.4 環(huán)境因素 ①封閉式管理：集體性生活是精神科病房的特點(diǎn)，各種精神病癥狀，各年齡段患者在一起，患者間易產(chǎn)生矛盾或因病態(tài)支配出現(xiàn)互毆糾紛等?；颊吒械缴顔握{(diào)乏味，不適應(yīng)而選擇外逃等行為。②病房設(shè)施落后：如廁所地面防滑不好、無扶手、暖氣片外置、洗澡間淋浴頭較少等。

2.2 精神科風(fēng)險(xiǎn)管理措施

2.2.1 建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織 醫(yī)院結(jié)合專科特點(diǎn)成立了由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為成員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，每月召開例會(huì)，對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行總結(jié)、分析并將結(jié)果反饋到各病區(qū)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)。病區(qū)成立由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，2名護(hù)理骨干為成員的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，每周檢查，及時(shí)評(píng)估分析病區(qū)現(xiàn)有及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施。

2.2.2 完善管理制度 醫(yī)院重新制訂了常見的精神疾病護(hù)理常規(guī)，修訂完善了探視制度、吸煙管理制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度等8項(xiàng)管理制度。制定了自殺、噎食、跌倒等19項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)精神科特點(diǎn)增加了安全檢查流程，暴力患者收治流程等。增設(shè)家屬告知簽字制度，探視物品簽字制度等。病區(qū)將各種操作、職責(zé)明確到個(gè)人、班次，使護(hù)理人員執(zhí)行任何一項(xiàng)工作時(shí)都有章可循，有據(jù)可依。

2.2.3 完善環(huán)境設(shè)施 逐漸改善病區(qū)的環(huán)境設(shè)施使其更符合安全、人性化的要求，如廁所地面增加防滑墊和扶手防止患者跌傷；將暖氣片內(nèi)置防燙傷，增加淋浴器噴頭防治患者擁擠爭(zhēng)搶；安裝閉路監(jiān)控系統(tǒng)，方便中夜班護(hù)理人員對(duì)整個(gè)病區(qū)動(dòng)態(tài)的監(jiān)控。

2.2.4 強(qiáng)化培訓(xùn)，打造高素質(zhì)護(hù)理隊(duì)伍 ①新護(hù)士由護(hù)理部進(jìn)行3個(gè)月培訓(xùn)，著重精神科疾病知識(shí)，特殊操作等，經(jīng)考核合格方可進(jìn)入病房，實(shí)行一對(duì)一幫帶式跟班兩個(gè)月方能獨(dú)立值班。組織全體護(hù)士每周進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容涉及精神科專業(yè)知識(shí)，新技術(shù)新器材使用等。②責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、人文素質(zhì)的培養(yǎng)。請(qǐng)醫(yī)學(xué)、法律專家講解《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)知識(shí)，明白自己工作中潛在的法律問題，增加護(hù)士的法律意識(shí)，用法律規(guī)范護(hù)士行為。組織護(hù)士學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)，用風(fēng)險(xiǎn)案例對(duì)護(hù)士進(jìn)行管理教育，提高護(hù)士安全意識(shí)。利用護(hù)理工作會(huì)議，評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士等途徑，加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)修養(yǎng)，讓人性化、親情化服務(wù)，敬業(yè)愛崗成為每位護(hù)理人員的不懈追求。

2.2.5 掌握病情，嚴(yán)密觀察 病區(qū)采取仔細(xì)查閱病史，與家屬交流，床位醫(yī)生介紹病情相結(jié)合的方法評(píng)估患者，醫(yī)護(hù)共同探討風(fēng)險(xiǎn)因素，排摸重點(diǎn)患者，嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)交接。根據(jù)患者的言語行為、情緒狀態(tài)不斷進(jìn)行新的評(píng)估，及時(shí)據(jù)病情動(dòng)態(tài)，更新防范措施控制風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)主動(dòng)了解患者軀體狀況，及時(shí)測(cè)量生命體征，發(fā)現(xiàn)患者有異?；蛑髟V不適時(shí)要及時(shí)匯報(bào)，明確原因作出處理，切不可簡(jiǎn)單當(dāng)做精神癥狀而延誤病情。

2.2.6 注重細(xì)節(jié)，狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié) 精神患者癥狀復(fù)雜，行為不可預(yù)測(cè)，細(xì)節(jié)管理不可忽視。病區(qū)每日安排專門人員進(jìn)行巡視，重點(diǎn)是廁所等角落。對(duì)噎食危險(xiǎn)因素的患者安排固定座位進(jìn)餐以方便觀察和處理。輸液、約束保護(hù)的患者由專人負(fù)責(zé)看護(hù)，吃飯、服藥等集體活動(dòng)時(shí)保正足夠數(shù)量的護(hù)理人員參加，外出活動(dòng)的患者要經(jīng)過篩選等。對(duì)節(jié)假日安全、患者吸煙、危險(xiǎn)物品檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)常抓不懈。

2.2.7 調(diào)動(dòng)患者積極性 針對(duì)精神科患者住院時(shí)間長(zhǎng)，生活單調(diào)的特點(diǎn)，病區(qū)安排病情穩(wěn)定，關(guān)心集體，有組織能力的病員為組長(zhǎng)，在工作人員帶領(lǐng)下組織患者打牌、做體操、整理床鋪等。鼓勵(lì)康復(fù)期患者為年老體弱、生活自理能力差的患者提供幫助，這樣既融洽了患者之間的關(guān)系，又讓患者看到了自己的價(jià)值，從而提高了積極性，促進(jìn)了康復(fù)，和諧了休養(yǎng)環(huán)境，也有效防止了患者間意外的發(fā)生。

2.2.8 健康教育和心理護(hù)理 根據(jù)健康教育標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃對(duì)患者及家屬進(jìn)行入院介紹、臨床癥狀、 常見藥物副反應(yīng)、怎樣保持良好情緒等17項(xiàng)內(nèi)容的健康教育并記錄。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，提出愿望和要求，以解決問題化解危險(xiǎn)因素。實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)與患者日溝通制度，每個(gè)月召開工休座談會(huì)1次。讓家屬了解精神科的特殊性、長(zhǎng)期性和治療復(fù)雜性，爭(zhēng)取家屬理解和支持精神科護(hù)理工作。

2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)

護(hù)理管理效果評(píng)價(jià)是對(duì)工作執(zhí)行情況進(jìn)行分析總結(jié)，是對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果的驗(yàn)證。根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，護(hù)理部每個(gè)月組織院質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行檢查，病區(qū)質(zhì)控小組每周檢查，護(hù)士長(zhǎng)每日抽查，內(nèi)容包括急救藥品與器械、護(hù)理記錄書寫、護(hù)理技術(shù)操作、患者基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、患者的“九知道”、重點(diǎn)患者的防范重點(diǎn)、各項(xiàng)措施制度落實(shí)情況等。每個(gè)月總結(jié)1次，以判斷新的系統(tǒng)或流程是否合理，是否有效地控制了風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)果

開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理以來，無護(hù)理投訴、護(hù)理糾紛發(fā)生，2008年護(hù)理缺陷為3例，2009年護(hù)理缺陷為0例，護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯降低。護(hù)理質(zhì)量、住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、護(hù)理記錄書寫、夜查房質(zhì)量均得到提高，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較（）

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較（）

時(shí)間 護(hù)理質(zhì)量 患者滿意度 護(hù)理記錄書寫 夜間查房質(zhì)量2008年 88.67±1.32 89.65±1.73 90.89±1.73 90.18±1.692009年 94.08±2.13 96.56±1.82 95.92±2.17 96.32±1.76 t 42.78 54.85 36.11 50.16 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 正確識(shí)別精神科風(fēng)險(xiǎn)事件是風(fēng)險(xiǎn)管理的前提

護(hù)士處于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第一線，是服務(wù)的具體執(zhí)行者、操作者，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫徹在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)和過程中，即使是極為簡(jiǎn)單、看似微不足道的臨床活動(dòng)[4]。精科病房除一般臨床科室存在的風(fēng)險(xiǎn)外，因精神病患者常常受癥狀支配，行為具有隱蔽性、突發(fā)性、沖動(dòng)性和不可預(yù)測(cè)性，正確識(shí)別并分析這些風(fēng)險(xiǎn)因素，是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的前提，而正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素的前提是對(duì)病情的掌握。

4.2 護(hù)理人員素質(zhì)是開展風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵

醫(yī)療護(hù)理工作具有專科性強(qiáng)、個(gè)體差異大及疾病復(fù)雜性等特點(diǎn)[5]。面對(duì)精神科患者這一特殊群體，護(hù)士良好的人文修養(yǎng)，扎實(shí)的?？浦R(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及敏銳的觀察力是及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，采取有效防范措施，提高護(hù)理質(zhì)量的保證。

4.3 成功的患者組織與管理是減少精神科風(fēng)險(xiǎn)事件的有效途徑

精神科病房患者多，病情復(fù)雜，住院時(shí)間長(zhǎng)，無陪護(hù)，而護(hù)理人員普遍缺編[6]。通過組織患者參加多種工娛活動(dòng)，對(duì)患者實(shí)行分組管理，倡導(dǎo)患者間互助活動(dòng)，既豐富了患者的住院生活 ，分散和緩解了患者的負(fù)性情緒，彌補(bǔ)了患者的歸屬感、親情感[7]，也有效融洽了患者之間的關(guān)系，對(duì)防范和減少風(fēng)險(xiǎn)事件起到事半功倍的效果。

4.4 完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，提高護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一部分，推行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能不斷對(duì)護(hù)理工作環(huán)節(jié)的不足與隱患進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，促進(jìn)各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程的改進(jìn)與完善，有助于提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任意識(shí)，密切醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系，贏得患者及家屬的配合支持，提高護(hù)理質(zhì)量。

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