許 峰 馬謝民 朱志峰

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100083；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

初次手術(shù)后，患者進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是嚴(yán)重的術(shù)后負(fù)性事件。經(jīng)研究證實(shí)，作為國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中的一個(gè)指標(biāo)，非計(jì)劃性再手術(shù)是與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)[1]。它是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生。國(guó)外研究表明，非計(jì)劃再手術(shù)是非常有用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

國(guó)外在20世紀(jì)90年代就開始了非計(jì)劃再手術(shù)事件的研究，澳大利亞地區(qū)醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)事件的平均發(fā)生率約為0.6%[2]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于1999年引進(jìn)了國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，開始了其對(duì)非計(jì)劃重返手術(shù)室的研究[3-4]。目前我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少采用該指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估，文獻(xiàn)報(bào)道大都為臨床再手術(shù)病例，主要是從臨床疾病角度分析某個(gè)病種再手術(shù)病例，尋找解決的辦法[5]，很少有將非計(jì)劃重返手術(shù)室從醫(yī)院整體的角度作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究報(bào)道。本研究旨在探究非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率以及發(fā)生原因，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)與改善提供客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

北京地區(qū)某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2007～2008年全部住院手術(shù)患者中，進(jìn)行非計(jì)劃再手術(shù)住院患者均被列入研究。

1.2 資料收集流程

通過(guò)住院電子病案系統(tǒng)對(duì)住院患者病歷進(jìn)行回顧分析，采集住院患者住院病案手術(shù)信息。首先由醫(yī)療質(zhì)控人員（醫(yī)生、護(hù)士、管理人員）篩選出住院期間二次及二次以上重返手術(shù)室病例。通過(guò)對(duì)二次及二次以上手術(shù)病案信息分析，由相關(guān)手術(shù)科室專家篩選出非計(jì)劃重返手術(shù)室病例。

1.3 方法

對(duì)篩選出的非計(jì)劃再手術(shù)病例采用根本原因分析方法，分析手術(shù)病案信息，找尋非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率及發(fā)生原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)收集的病例資料進(jìn)行歸納分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2007～2008年計(jì)劃性與非計(jì)劃再手術(shù)患者情況

本研究共收集重返手術(shù)室病例2923例，其中篩出非計(jì)劃再手術(shù)病例432例。2008年重返手術(shù)室病例1841例，非計(jì)劃再手術(shù)病例247例；2007年重返手術(shù)室病例1082例，非計(jì)劃再手術(shù)病例185例。見表1。

表1 2007～2008年計(jì)劃性與非計(jì)劃再手術(shù)患者情況（n）

2.2 2007～2008年非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率情況

研究所在醫(yī)院2007年手術(shù)量為17291例，非計(jì)劃再手術(shù)病例185例，非計(jì)劃再手術(shù)率為1.07%；2008年手術(shù)量為20238例，非計(jì)劃再手術(shù)病例247例，非計(jì)劃再手術(shù)率為1.23%，2007年與2008年非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 2。

表2 2007～2008年非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率情況比較

2.3 計(jì)劃性再手術(shù)種類及原因

根據(jù)計(jì)劃性再手術(shù)發(fā)生的原因，計(jì)劃性再手術(shù)主要分為雙側(cè)手術(shù)、檢查術(shù)后再手術(shù)、因患者身體狀況再手術(shù)、首次手術(shù)為二次手術(shù)做準(zhǔn)備、植入物手術(shù)等6類。見表3。

2.4 非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生原因構(gòu)成

對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)按發(fā)生原因進(jìn)行分類，未達(dá)手術(shù)預(yù)期效果、切口問題、手術(shù)后活動(dòng)性出血、二次碎石、手術(shù)部位感染是發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因，分別占35.0%、18.3%、16.4%、12.0%、10.0%。見表4。

3 討論

3.1 非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率

重返手術(shù)室病例包括計(jì)劃性再手術(shù)和非計(jì)劃再手術(shù)病例，本研究2007～2008年共收集重返手術(shù)室病例2923例，非計(jì)劃再手術(shù)病例432例。此次回顧研究非計(jì)劃再手術(shù)病例中，總的非計(jì)劃再手術(shù)率為1.15%。其中2008年非計(jì)劃再手術(shù)為247例，非計(jì)劃再手術(shù)率為1.23%；2007年非計(jì)劃再手術(shù)185例，非計(jì)劃在手術(shù)率為1.07%。

表3 計(jì)劃性再手術(shù)種類及原因

表4 2007～2008年非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生原因構(gòu)成

兩年非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從一定程度上表明該醫(yī)院兩年在圍手術(shù)期質(zhì)量、手術(shù)操作水平方面沒有明顯的差異，保持穩(wěn)定水平。澳大利亞的類似研究表明，所有外科手術(shù)中非計(jì)劃返回手術(shù)室發(fā)生率只有0.6%，與此次研究所得到的非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率1.15%相比，有明顯的差異。而臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心2006～2008年非計(jì)劃重返手術(shù)室平均發(fā)生率為0.84%，也要低于研究所得到的非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率。此差異表明與澳洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心在手術(shù)水平上存在著一定差距。

3.2 非計(jì)劃與計(jì)劃再手術(shù)病例

重返手術(shù)室病例中包括計(jì)劃性再手術(shù)和非計(jì)劃再手術(shù)病例。計(jì)劃性再手術(shù)不同于非計(jì)劃再手術(shù)，是指在同一次住院期間，由于患者自身狀況及所患疾病的情況，不能通過(guò)一次手術(shù)來(lái)解除患者的疾苦，而是有計(jì)劃的進(jìn)行多次手術(shù)來(lái)解決患者的問題。計(jì)劃性再手術(shù)不是醫(yī)療負(fù)性事件，是正常的診療過(guò)程，不能作為醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量。本研究得到的計(jì)劃性再手術(shù)病例，根據(jù)手術(shù)原因可以分類6類。50%以上的計(jì)劃性再手術(shù)是雙側(cè)手術(shù)，如雙眼白內(nèi)障手術(shù)、雙膝置換、雙腎結(jié)石碎石手術(shù)等等。各種根治手術(shù)前的檢查術(shù)也是比較常見的計(jì)劃性再手術(shù)，主要是為了明確疾病診斷，而進(jìn)行諸如腫瘤病理活檢術(shù)、血管造影術(shù)等。用非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，必須將計(jì)劃性再手術(shù)病例排除在外。相對(duì)于非計(jì)劃再手術(shù)，計(jì)劃性再手術(shù)發(fā)生率要遠(yuǎn)高于非計(jì)劃再手術(shù)率，本研究所得到的計(jì)劃再手術(shù)是非計(jì)劃再手術(shù)數(shù)量的6倍。如果將這些計(jì)劃再手術(shù)病歷算為非計(jì)劃再手術(shù)病例，將大大增加非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率，將會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量做出錯(cuò)誤的判斷結(jié)果，導(dǎo)致采取錯(cuò)誤的干預(yù)措施。

3.3 非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生原因

通過(guò)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)病歷審閱，根據(jù)二次手術(shù)的目的分析非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生的原因。本研究非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生原因分為13種，占據(jù)前5位的是未達(dá)手術(shù)預(yù)期效果、切口問題、手術(shù)后活動(dòng)性出血、二次碎石、手術(shù)部位感染，占總發(fā)生率的88.2%。從研究可以看出，這些導(dǎo)致非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生的原因都是外科手術(shù)后常見的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)說(shuō)明圍手術(shù)期間的患者診療環(huán)節(jié)中存在相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題，表明醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中存在缺陷。因此，非計(jì)劃再手術(shù)事件直接反映了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)情況和存在的問題，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及原因，可以為持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。

在臨床工作，非計(jì)劃再手術(shù)是一個(gè)謹(jǐn)慎、相對(duì)不能隨意發(fā)生的事件，除非患者真正需要再次手術(shù)。較高的非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率表明了目前的醫(yī)療質(zhì)量或者手術(shù)中存在缺陷，不能通過(guò)設(shè)計(jì)好的手術(shù)為患者解決存在的疾患，而是給患者帶來(lái)了其他不良結(jié)果，給患者造成不利影響。本研究得到非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率要高于澳洲地區(qū)醫(yī)院的平均水平，通過(guò)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)病例發(fā)生原因的分析，反映出患者病例組合的復(fù)雜性，同時(shí)表明在圍手術(shù)期間的診療環(huán)節(jié)中存在相應(yīng)的問題。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)高出平均水平的非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率事件提高警覺，尋找其發(fā)生的原因，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量。

[1]Birkmeyer JD,Hamby LS,Birkmeyer CM,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? [J].Arch Surg,2001,136:405-411.

[2]William H,Isbister. Unplanned return to the operating room. Aust. N.Z. J.Surg[J]. 1998，68：143-146.

[3]顧而洲，陳英耀.臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15（2）：80-82.

[4]Chiu WT,Yang CM, Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan [J].Int J Qual health care,2006,(19):21-28.

[5]顧建英，秦凈，施鵬，等.加強(qiáng)二次手術(shù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（5）：12-14.

[6]王坤，馬謝民.基于國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（5）：20-21.

[7]馬謝民.國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系及其特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，316（11）：22-24.

[8]趙繼順，張曉綱，劉學(xué)勇.圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理策略[J].中國(guó)病案，2008，9（9）：41-42.

[9]馬謝民.我國(guó)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中存在的主要問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，12（2）：32-34.