王愛國

江蘇省興化市人民醫(yī)院心功能科，江蘇 興化 225700

自主神經(jīng)功能紊亂是冠心病患者發(fā)生心源性猝死的重要因素之一[1]。竇性心率震蕩是近年提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術，指室性早搏后出現(xiàn)短期心率加速、減速雙向波動的現(xiàn)象。目前研究認為，竇性心率震蕩主要是自主神經(jīng)對單發(fā)室早后出現(xiàn)動脈血壓波動的反應，與壓力反射的敏感性密切相關[2]。本研究旨在觀察竇性心率震蕩（HRT）各指標與冠心病患者病變累及程度之間的相關性并探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選擇2007年10月～2010年9月筆者所在醫(yī)院住院部行冠脈造影和24 h動態(tài)心電圖檢查的患者93例，其中男58例，年齡35～86歲，平均（53.6±13.7）歲；女34例，年齡37～85歲，平均（57.6 ±11.2）歲，入選病例排除房顫、房撲、房室傳導阻滯、起搏器植入、甲亢、糖尿病、心肌病、及抗心律失常藥物的患者。根據(jù)冠狀動脈造影結果分為陽性組69例和陰性組24例；冠狀動脈造影陽性組，根據(jù)冠狀動脈病變的范圍分為單支血管病變組（23例）、雙支血管病變組（21例）和三支血管病變組（15例）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的檢測 患者入院后對每一個患者吸煙、高血壓和糖尿病病史進行調查，并測定體質量、身高，檢測患者總膽固醇（TC）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖和選擇性冠狀動脈造影檢查。

1.2.2 動態(tài)心電圖（Holter）檢查及HRT的測定 所有入選者均于入院時應用美國PI公司的12導全息動態(tài)心電圖記錄儀進行24 h動態(tài)心電圖檢查，由專業(yè)技術人員分析數(shù)據(jù)，取不同時段、不同模板用相應的HRT分析軟件多次測量HRT參數(shù)：震蕩初始值（turbulence onset，TO）和震蕩斜率（turbulence slope，TS），取平均值。TO值其公式為：TO=（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）/RR-1+RR-2，（RR1+RR2）代表室早后第 1、2個竇性心律的RR間期，（RR-1+RR-2）代表室早前2個竇性心律的RR間期。TO中值為0，TO＞0表示室早后初始階段竇律減速，TO＜0表示室早后初始階段竇律減速。TS值是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象。TS中性值為2.5 ms/RR間期，當TS＞2.5 ms/RR間期時，竇性心律存在減速現(xiàn)象，反之則表示室性期前收縮后竇性心律不存在減速[3]。

1.2.3 應用GEX線機及數(shù)字減影儀冠狀動脈造影 在1250 mA心血管成像系統(tǒng)上進行成像技術處理由筆者所在醫(yī)院心導管專業(yè)醫(yī)師進行冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈狹窄程度以目測法和QCA系統(tǒng)測量相結合。冠狀動脈狹窄程度＞50%為冠狀動脈造影陽性，狹窄＜50%則為冠狀動脈造影陰性。病變支數(shù)以主要冠狀動脈的支數(shù)[左前降支 （LAD）、左旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）]表示，分為 0、1、2、3 支病變，左主干（LMT）病變時以同時累及LAD及LCX計算，對角支（Diag），鈍緣支 （OM）等分支的病變分別歸類于相應主支中。采用Gensini積分系統(tǒng)對每支血管病變程度進行定量評定： 狹窄小于 25% 定為 1 分； 25%～50% 為 2 分； 50%～75% 為 4分；75%～90%為8分； 90% ～99% 為 16分； 100%為 32分?；颊吖诿}病變程度定量評價為各支冠狀動脈粥樣硬化的積分之和。

1.3 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)均在SPSS16.0統(tǒng)計軟件包里進行處理。計量資料用（）表示，兩組計量資料均數(shù)的比較采用t檢驗，多組計量資料均數(shù)兩兩比較采用單向方差分析（One Way ANOVA），相關性研究用直線相關（Pearson積距相關）分析及等級相關分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

93例患者，按血管造影的結果分為兩組，其一般臨床資料的比較分析，陽性組（69例）患者TG、LDL-C水平均高于陰性組（24例） （P＜0.05），HDL-C水平顯著低于陰性組（P＜0.01）。年齡、體質量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、尿酸（UA）水平顯著高于非CAD組（P＜0.01）；吸煙比例顯著高于陰性組（P＜0.01）。兩組間高血壓病的發(fā)病率、性別構成比差異無統(tǒng)計學意義。

2.1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標間的對比

T0在冠脈造影陽性組中高于冠脈造影陰性組；而陽性組TS值低于陰性組。兩組各指標比較差異均有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標的對比（）

表1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標的對比（）

注：兩組比較，*P＜0.01

組別 n TO（%） TS（ms/RR）冠脈造影陰性組 24 -3.93±3.13 12.9970±8.9786冠脈造影陽性組 69 4.63±3.10* 3.9257±3.8741*

2.2 冠狀動脈單支病變組、雙支病變組和三支病變組HRT各指標比較

結果表明， TO值除在單支病變組和雙支病變組之間無差別（P＞0.05）；其余各組之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TS在各支病變組之間進行兩兩比較均有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且逐漸下降，表明冠脈病變支數(shù)越多，TS越低。見表2。

表2 冠脈各支病變組HRT各指標的比較（）

表2 冠脈各支病變組HRT各指標的比較（）

注：與單支病變組比較，*P＞0.05，◆P＜0.05；與單支病變組比較，△P＜0.05，●P＜0.05；與雙支病變組比較，#P＜0.05，○P＜0.05

組別 n TO（%） TS（ms/RR）單支病變組 23 0.69±0.58 6.6098±3.9966雙支病變組 21 3.69±2.13* 3.6867±2.4173◆三支病變組 15 9.85±7.69#△ 0.7897±0.7327●○

2.3 HRT各指標與冠狀動脈病變程度的相關性分析

2.3.1 與冠脈造影積分的相關性分析 所有冠脈造影陽性組的患者（69例）TO、TS與冠脈造影積分的直線相關（Pearson積距相關）分析見表3。

表3 HRT各指標與冠脈造影積分的相關性

結果顯示：TS與冠脈造影積分的相關系數(shù)最高（r=-0.719，P＜0.01），呈現(xiàn)顯著的負相關，即冠脈造影積分越高，TS越低；TO與冠脈造影積分相關系數(shù)次之（r=0.546，P＜0.01），呈正相關，積分越高，TO越高。

2.3.2 與冠狀動脈病變支數(shù)的相關性分析 Spearman等級相關分析見表4。

表 4 HRT各指標與冠脈病變支數(shù)的相關性

結果表明：TS與冠脈病變支數(shù)的相關系數(shù)最高（r=-0.596，P＜0.01），呈顯著負相關，冠脈病變支數(shù)越多，TS越低；TO其次，（r=0.397，P＜0.01），與冠脈病變支數(shù)呈正相關。

3 討論

冠心病患者是發(fā)生心源性猝死的高危人群，其預后與冠脈病變累及程度密切相關[4]。以往認為猝死的發(fā)生均與交感興奮性的增高相關，但其本質很大程度上是由于迷走神經(jīng)保護作用下降的結果，尤其對不伴器質性心臟病的患者更是如此。因此，在猝死的防治研究中，研究心臟自主神經(jīng)調節(jié)作用占優(yōu)勢的迷走神經(jīng)更為重要[5]。竇性心率震蕩（HRT）技術是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術。目前，HRT現(xiàn)象發(fā)生的機制不十分清楚，但大部分研究認為是單個室性早搏后竇性周期的生理性變化，是對壓力感受器反射和總的自主神經(jīng)緊張性的反映[6]。國外幾個多中心研究己初步肯定了HRT對SCD的預測價值，甚至有研究認為在目前臨床應用的預測SCD的指標中如HRV、T波電交替、LVEF降低、心室晚電位、電生理檢查等，HRT的預測能力最強，且不受β受體阻滯劑的影響[7-8]。迷走神經(jīng)張力有一定的抗炎和抗心律失常作用，對于那些冠心病的高危者自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)功能低下，失去了抗心律失常的保護作用，則會導致猝死的幾率增加[9]。本研究結果分析顯示：反映自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)功能的HRT現(xiàn)象隨病變支數(shù)的增加呈減弱趨勢，多支冠狀動脈病變者則顯著，提示HRT現(xiàn)象的減弱與冠狀動脈病變范圍也有密切相關。

總之，冠心病患者的HRT現(xiàn)象明顯減弱，提示迷走神經(jīng)反射功能下降，而且可以反映冠狀動脈病變的程度。HRT是預測冠心病自主神經(jīng)功能損害及其嚴重程度的敏感指標之一。對于發(fā)現(xiàn)高?；颊咭约斑M一步治療具有重要的臨床指導意義。

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