曹汝耀 呂大鵬 李萬岱

1.河北省肅寧縣人民醫(yī)院，河北 肅寧 062350；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038

晚期癌癥由于惡性腫瘤的轉移、復發(fā)或進展，臨床表現(xiàn)比較常見的為腹水，這是導致癌癥晚期患者死亡的主要原因之一[1]，主要由胃癌、大腸癌、卵巢癌、胰腺癌和肝癌引起的原發(fā)病比較常見。惡性腫瘤、癌癥晚期的患者生存周期有限，惡性腹水患者預后差，生存期僅20周[2]，有的則更短，如胃腸道來源引發(fā)的腹水預后最差，生存期僅12～20周的時限[1]。準確有效的姑息治療可使腹水的生成減少，腹痛腹脹給患者帶來的痛苦也會隨之降低，一定程度上可延長晚期腫瘤患者的生存期，對預后有積極作用，提高患者的生活質量。目前臨床上治療惡性腹水的方法主要有：利尿劑、腹腔穿刺排液、腹腔內化療及免疫治療等，但療效均不盡如人意，腹水易復發(fā)。本研究通過采用循環(huán)熱灌注大劑量順鉑治療胃腸道腫瘤腹水，并對其并發(fā)癥進行分析，取得比較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)病理學確診29例胃腸道腫瘤腹水患者，男18例，女11例；年齡31～75歲，平均（51.0±4.5）歲。其中，胃癌患者9例，十二指腸癌2例，賁門癌3例，結腸癌7例，直腸癌8例，所有患者均為復治病例。大量腹水11例，中等量腹水18例。所有患者治療前后均進行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部B超檢查，KPS評分均≥60分，均未發(fā)生發(fā)熱、惡液質、嚴重心肺功能障礙、出血傾向疾病等癥狀。

1.2 操作方法

治療前均需B超定位 ，分別于左或右中上腹和下腹確定出入端2個穿刺點，分別常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，腹腔抽腹水用5 mL注射器外套穿刺針刺入，腹水抽出后，經(jīng)穿刺針將不銹鋼導絲緩慢推入腹腔10～15 cm，拔出穿刺針，用擴皮針經(jīng)不銹鋼導絲擴張皮膚，12 G中心靜脈導管經(jīng)導絲進入腹腔10～15 cm，取出不銹鋼導絲，保留導管并用無菌消毒敷貼覆蓋。

行單向熱灌洗，于HGGZ-102型體腔熱灌注化療機（珠海市和佳醫(yī)療設備有限公司）一次性藥袋內加入生理鹽水1500～2500 mL，排出藥袋內空氣，出水管接腹腔入端導管，夾閉入水管，腹腔出端導管接無菌引流瓶，加熱至43.0～44.0℃，啟動灌注機，邊灌邊放液體，灌洗至腹腔引流液顏色變淺或接近無色后停止灌注，緩慢排出腹腔積液及灌注液。

熱灌洗結束后灌注機入水管與腹腔出端導管相接，從而形成一個密閉回路，將藥袋內生理鹽水加至2500～3500 mL，同時加入順鉑100～120 mg、地塞米松10 mg，設定溫度45.0 ℃，打開攪拌蠕動泵進行藥液加溫，調整入體溫度43.0～43.5 ℃，出體溫度42.5～43.0 ℃，調節(jié)灌注機使灌注液在腹腔和藥袋間循環(huán)，流速100～150 mL/min，并實時測溫、加溫，保證腹腔內灌注液溫度恒定在43.0℃左右，持續(xù)恒溫循環(huán)60 min，循環(huán)結束后排除部分液體，留液量500～1000 mL，保留腹腔穿刺管，灌注期間常規(guī)給予水化、利尿、止吐等處理。每周灌注1次，連續(xù)3周為1個療程，休息1周，連用2個療程后評價療效。

1.3 療效評價

完全緩解（CR）：腹水消失并持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）：腹水減少50%以上并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（NC）：腹水減少不足50%或增加小于25%至少以上，持續(xù)4周；無效（PD）：腹水增加20%，癥狀加重。有效率＝（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。安全性評價按抗癌藥物毒性反應標準評判。

2 結果

2.1 療效

CR 9例，PR 16例，NC 3例，PD 1例，總有效率為86.2%（25/29），不同腫瘤緩解情況見表1。

表1 29例不同腫瘤腹腔循環(huán)熱灌注大劑量順鉑治療結果（n）

2.2 不良反應

29例患者中出現(xiàn)Ⅲ度胃腸道反應有7例，Ⅱ度胃腸道反應有9例，2例出現(xiàn)Ⅲ度白細胞下降，7例患者出現(xiàn)Ⅱ度白細胞下降，所有患者中未出現(xiàn)腎臟毒性和耳毒性，腹膜炎、腸粘連和腸梗阻的不良反應。

3 討論

在腹腔內，全身化療的藥物很難達到有效濃度，抗癌藥物在腹腔內的彌散受到腹膜的屏障作用，而且化療藥物的濃度可在數(shù)小時內積累到血漿濃度的2.5～8倍[4]，在腹腔內、門靜脈和肝臟長時間并保持這種高濃度恒定不變，因此，進入人體血液循環(huán)的藥量會大量減少。腹腔內藥物主要經(jīng)門靜脈吸收，腹膜的屏障作用使抗癌藥物接觸癌細胞的時間延長，獲得更大程度的藥效發(fā)揮，腹腔內給藥與傳統(tǒng)的靜脈化療相比，對經(jīng)門靜脈轉移至肝的癌栓和癌細胞起到更強的殺滅作用[5-6]。

人體正常細胞在持續(xù)1 h的47.0 ℃高溫下可以耐受，癌細胞在持續(xù)1 h的43.0 ℃高溫下出現(xiàn)不可逆損害，腫瘤組織經(jīng)過加熱后pH值下降，造成核酸形成障礙，加速腫瘤細胞凋亡。腹腔內循環(huán)熱灌注化療中，腹腔內微小癌轉移灶在大劑量溫熱化療液作用下可更充分地與化療藥物接觸，減少腹腔內粘連，全程由計算機控制并設定流速，稀釋化療藥物到血漿濃度，加熱至43.0～44.0℃輸入腹腔內，再回流到加熱裝置中，形成全封閉循環(huán)治療系統(tǒng)，保持體內溫度在43.0℃左右，實現(xiàn)精準控溫、持續(xù)灌注[7]。根據(jù)化療效果與化療藥物的藥物濃度成正比的原則，腹腔內器官直接在高濃度化療藥物中提高藥物對游離癌細胞和微小轉移灶的殺傷能力，熱動力效應增強了腫瘤細胞對抗癌藥物的反應率，改變了癌細胞膜通透性，增強了化療藥物與腫瘤細胞DNA交聯(lián)[8-9]。先行熱灌洗將含有血細胞、蛋白質等高滲物質的腹水排出后，大幅度降低了腹腔內的膠體滲透壓，從而減少了腹水形成的趨勢壓力，而同時灌注過程中化療液對腹腔的游離癌細胞又起到了一個機械的清除作用。

順鉑作為第1代鉑類抗腫瘤藥物，是治療惡性腫瘤的經(jīng)典藥物，是細胞周期非特異性藥物，DNA的嘌呤和嘧啶堿基是其主要作用部位，因其在DNA上形成鏈內交聯(lián)和鏈間交聯(lián)，DNA功能受到破壞，阻止DNA復制，DNA合成遭到抑制，高濃度時亦抑制RNA和蛋白質合成[8]。順鉑在體內的有效濃度可維持較長時間恒定，不易通過腹膜屏障，其在腹腔內的濃度高于血漿濃度，同時，順鉑屬于無閾效應的藥物，在溫度升高時作用最強，加熱與藥物同時進行增效最大，先加熱后給藥也有增效作用，是一種較理想的腔內熱灌注抗癌藥物[10]。采用12 G中心靜脈導管灌注引流，操作簡單，患者創(chuàng)傷小，痛苦少，避免反復穿刺，導管末端卷曲且?guī)в袀瓤?，不易堵塞，有利于充分灌注及引流。大劑量順鉑足量給藥提高了療效，通過水化、利尿等預處理未見發(fā)生嚴重的肝腎功能損傷及耳毒性[11]。予以常規(guī)鎮(zhèn)吐等處理，胃腸道反應減少，腹腔內注射地塞米松未見發(fā)生嚴重腹痛、粘連、腸梗阻。本組有效率達86.2%。綜上所述，腹腔內循環(huán)熱灌注大劑量順鉑化療治療惡性腹水具有安全、微創(chuàng)、近期療效明顯和不良反應少而輕的優(yōu)點，是一種治療胃腸道腫瘤腹水的好方法，值得臨床推廣應用。

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