畢 玲 王麗萍

兗礦集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 鄒城 273500

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性病變導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄或閉塞而產(chǎn)生的一組臨床綜合征[1]，因其發(fā)病急，易反復(fù)，易伴發(fā)其他并發(fā)癥等，預(yù)后難以預(yù)測(cè)。不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable anginapectoris，UAP)是急性冠脈綜合征的一種，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。其胸部不適癥狀較穩(wěn)定型心絞痛程度更強(qiáng)，發(fā)作頻率增加，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，休息及夜間睡眠時(shí)可發(fā)作，治療不及時(shí)易發(fā)展成急性心肌梗死甚至猝死。因此及時(shí)快速的檢測(cè)手段，對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的確診及臨床醫(yī)生的救治爭(zhēng)取了有力的時(shí)間。常用的診斷方法除心電圖外，生化標(biāo)志物檢測(cè)一直是重要的檢測(cè)依據(jù)，如乳酸脫氫酶測(cè)定、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶測(cè)定，尤以肌酸激酶同工酶的測(cè)定被認(rèn)定為診斷心肌梗死心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究顯示血清心肌肌鈣蛋白TcnT檢測(cè)對(duì)于心肌損傷的診斷具有更高的特異性及敏感性，并對(duì)急性冠脈綜合征患者的近期預(yù)后有評(píng)估價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院自2011年7月1日～10月1日經(jīng)診斷符合2000年ACC/AHA制定的ACS指南[2]中不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共55例，其中男30例，女25例；年齡45～ 66歲，平均（55.0±11.5）歲。

1.2 方法

入院即進(jìn)行肌鈣蛋白T及CK-MB檢測(cè)，記錄結(jié)果，并每周2次進(jìn)行電話隨訪，觀察4周或至發(fā)生急性心臟事件止（包括急性心肌梗死、心臟性猝死與嚴(yán)重心律失常）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS1.0軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者中肌鈣蛋白T檢測(cè)陽(yáng)性38例（A組），陰性17例（B組）。兩組患者資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

其中A組患者心臟事件發(fā)生率為26.3%，B組為17.6%，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 cTnT陽(yáng)性與陰性患者心臟事件發(fā)生率比較

55例患者中CK-MB檢測(cè)陽(yáng)性13例（C組），陰性9例（D組）。兩組患者資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中C組患者心臟事件發(fā)生率為46.1%，B組為33.3%，經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CK-MB陽(yáng)性與陰性患者心臟事件發(fā)生率比較

3 討論

急性冠脈綜合征是近年來(lái)中老年患者中發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一，已嚴(yán)重威脅人們的生命，且發(fā)病年齡呈顯著下降趨勢(shì)[3]。因此早期的診斷，治療的時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后密切相關(guān)。

cTnT是近些年發(fā)展起來(lái)的一種具有高度特異性與靈敏性反應(yīng)心肌損傷的血清標(biāo)志物。cTnT升高與急、慢性心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)降低顯著相關(guān)，并與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。這是因?yàn)槿毖曰蚍侨毖孕募〖?xì)胞死亡或凋亡會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞進(jìn)行性喪失，從而引起心衰加重，而心肌細(xì)胞損傷也會(huì)引起cTnT升高。

本研究結(jié)果顯示cTnT檢測(cè)較CK-MB檢測(cè)對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛患者更為敏感，特異性更高。并對(duì)預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)研究報(bào)道。

陳鑫[4]收集了40例不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行臨床研究，平均年齡（60.0±16.5）歲，全部病例除急性心梗外均進(jìn)行cTnT、CK及CK-MB檢測(cè)。觀察近期預(yù)后指標(biāo)包括心臟性猝死、急性心肌梗死、致命性心律失常2周或到出現(xiàn)心臟意外事件為止。結(jié)果顯示40例患者中cTnT升高者有18例，意外事件發(fā)生率為38.8%，正常22例，意外事件發(fā)生率為4.5%。cTnT快速檢測(cè)識(shí)別高危不穩(wěn)定心絞痛患者的敏感性為58.7%，特異性為65.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為38.8%，陰性預(yù)測(cè)率為95.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的得出結(jié)論，cTnT對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛患者預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，且較CK-MB更為敏感。

相關(guān)的研究，陳福義等[5]亦得出相似的結(jié)論。陳福義等在對(duì)65例不穩(wěn)定心絞痛患者的cTnT檢測(cè)的研究中，結(jié)果顯示28例患者檢測(cè)cTnT陽(yáng)性，陰性37例。兩組患者資料具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。比較兩組患者心臟性猝死、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及CK-MB升高數(shù)，顯示cTnT陽(yáng)性組明顯高于陰性組。

由于cTnT具有心臟特異性，而且在正常人血清中含量極低，所以在急性冠脈綜合征初期，cTnT檢測(cè)對(duì)微小心肌損傷的診斷靈敏度極高，在損傷后3 h即可于血中檢出并持續(xù)1～2周。其血清濃度不受年齡、性別等的影響，T1/2為120 min。95～98%與心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)成結(jié)合狀態(tài)[6]，只有當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnT透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，若損傷進(jìn)一步加重，其在血液中的濃度可進(jìn)一步升高。一般認(rèn)為血清中cTnT＞0.05μg/L即可認(rèn)為有心肌損傷[7]。

值得注意的是cTnT升高雖然是心肌損傷的標(biāo)志，但并不能揭示損傷的原因。因?yàn)槌毙孕募」Ｋ劳猓性S多潛在的疾病也可引起cTnT釋放，如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、終末期腎病等[8-9]。由于cTnT陽(yáng)性定義為高于參考值99百分位，因此1%正常健康人群也可有輕度的cTnT升高。但臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯(cuò)誤地解釋為假陽(yáng)性，須通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影得出最后確診。還需注意除外其他原因引起的cTnT升高，包括主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥或燒傷等嚴(yán)重病變。此外，有學(xué)者研究外周血cTnT、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）在各種心臟疾病中的診斷價(jià)值，認(rèn)為cTnT的敏感度不如cTnI，但是其特異性高于cTnI[10-13]。

綜上所述，血清cTnT檢測(cè)較其他心肌酶檢測(cè)對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后具有下列優(yōu)勢(shì)：①具有更高的敏感性特異性，準(zhǔn)確率高，血中出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心肌細(xì)胞微小的損傷即可顯示出陽(yáng)性；②操作簡(jiǎn)單，檢測(cè)速度快，方便隨時(shí)檢測(cè)，價(jià)格合理；③對(duì)判斷不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值，亦可對(duì)患者心功能及心肌梗死方位進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用范圍利用價(jià)值更高。不穩(wěn)定性心絞痛并發(fā)急性心肌梗死及猝死的危險(xiǎn)性極高，其嚴(yán)重程度多決定于冠脈內(nèi)斑塊堵塞及穩(wěn)定程度。因此盡早進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估并及時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)挽救患者生命，改善預(yù)后有重要意義。中華心血管病委員會(huì)于2000年已提出將血清肌鈣蛋白T作為不穩(wěn)定心絞痛患者住院期間危險(xiǎn)分層的依據(jù)之一[14]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)臨床研究顯示在不穩(wěn)定心絞痛患者中cTnT的檢測(cè)對(duì)判斷臨床預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值，在對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者的診斷和治療中占有重要地位。

[1]胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：23-31.

[2]Braunwald E, Antman EM, Beaslley JW. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable agnia and non-ST aegment elevation myocardial infarction：a repoet of the American College of Cardiolgy/Amercian Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Patient with Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2000,36(3):970-1062.

[3]楊旭玲.心肌肌鈣蛋白T在急性冠脈綜合征診斷中的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11（1）：23-24.

[4]陳鑫.肌鈣蛋白T檢驗(yàn)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，8（2）：78-79.

[5]陳福義.不穩(wěn)定型心絞痛心肌肌鈣蛋白T檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（3）：111-112.

[6]李志良.鏈霉親和素生物素ELISA法檢測(cè)人心肌肌鈣蛋白T [J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，20（4）：293-295.

[7]楊振華.中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)文件心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2002，25（3）：185-189.

[8]宋雪馨，范世芬，韓偉，等.急性失代償性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白T水平檢測(cè)的價(jià)值 [J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（9）：20-21.

[9]李曉燕.75例充血性心力衰竭患者心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)及臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（14）：57.

[10]趙煥軍，姜艷艷.肌鈣蛋白I在評(píng)估不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010,47（11）：142-143.

[11]王聯(lián)霞，姜領(lǐng).心肌肌鈣蛋白的測(cè)定確定心肌損傷的標(biāo)志[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，,8（7）：147.

[12]魏玉紅.血清肌鈣蛋白I在急性心肌梗死患者早期診斷中的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（11）：123-124.

[13]王卓.心臟病患者肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（15）：88-89.

[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).不穩(wěn)定心絞痛診斷治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-412.