李遞通 陳 玉

廣西壯族自治區(qū)玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 玉林 537000

腦血管病已成為人類死亡的第2大原因。其中腦出血占腦卒中患者的10%～15%，其中20%～40%出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損（NIHSS），進(jìn)展且預(yù)后不良[1]。所以，在患病早期分析一些指標(biāo)及預(yù)測(cè)其病情發(fā)展趨勢(shì)，有利于對(duì)患者進(jìn)行積極治療，對(duì)降低患者病死率有積極指導(dǎo)意義。筆者對(duì)玉林市第二人民醫(yī)院2008年8月～2011年8月收治的100例腦出血患者進(jìn)行分組，分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組，對(duì)兩組患者的各種臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在探討其進(jìn)展的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2008年8月～2011年8月玉林市第二人民醫(yī)院收治的發(fā)病至入院并接受評(píng)價(jià)時(shí)間≤48 h的100例腦出血患者。排除：①腦外傷引起的腦出血；②凝血功能、肝功能、腎功能異常者；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④臨床資料不完整者；⑤入院時(shí)合并感染者。100例出血性腦卒中患者的年齡39～92歲，平均（61.67±12.44 ）歲；小于60歲的44例（44%），大于等于60歲的56例（56%），男55例（55%），女45例（45%）；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～24 h，平均（9.72±8.05）h。

1.2 方法

1.2.1 入組者資料的收集 所有納入病例均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床特征，入院時(shí)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分，所有入組者在發(fā)病72 h內(nèi)的再次NIHSS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及特殊檢查結(jié)果。

1.2.2 判定是否為進(jìn)展性卒中 采用歐洲進(jìn)展性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：用NIHSS進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分，72 h內(nèi)意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中，任何一種有大于或等于2分的加重和（或）在言語功能中有大于或等于3分的加重或死亡的患者[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析中計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。

2 結(jié)果

所有納入患者中最常見的危險(xiǎn)因素是入院時(shí)高血壓（81%）和活動(dòng)時(shí)發(fā)?。?0%），其他依次為高血壓病史（55%）、頭痛（41%）、高血脂（40%）、高血糖（29%）、吸煙（30%）、合并并發(fā)癥（25%）；最常見的出血部位是基底節(jié)區(qū)（73%），其次為腦干（8%）和大腦（11%），小腦和腦室出血患者較少 ；神經(jīng)功能缺損程度輕度占（66%）、中度占（23%），重度占（11%）。根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患者中有24例判定為進(jìn)展性卒中，發(fā)生率為24%。對(duì)記錄的可能影響卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示出血性進(jìn)展性卒中在入院時(shí)發(fā)熱、頭痛、血腫擴(kuò)大、入院時(shí)NIHSS等方面與非進(jìn)展性卒中患者相比有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組危險(xiǎn)因素的比較[n（%）]

3 討論

卒中發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展并不少見，神經(jīng)功能缺損進(jìn)展可導(dǎo)致死亡率和患病率增高[3]。本研究結(jié)果顯示，那些入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高、發(fā)熱、有頭痛癥狀、入院后頭顱CT顯示血腫增大、入院時(shí)評(píng)分得分較高者、C反應(yīng)蛋白增高及尿酸降低的患者較易出現(xiàn)病情進(jìn)展。本研究出血性進(jìn)展性卒中發(fā)生率為24%，與陸菁菁等[4]（26.5%）、Leira等[5]（22.9%）的研究報(bào)道相似。

3.1 發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

研究證實(shí)，高熱可以加重腦出血的神經(jīng)功能缺損癥狀，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)性增高8.2倍[6]。白細(xì)胞在腦出血中引起腦損傷的機(jī)制：滲出的中性粒細(xì)胞能夠釋放多種細(xì)胞因子，如TNF-Q、IL-6、IFN-y，血管活性物質(zhì)如TXA2、超氧陰離子、IL-1、前列腺素。直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起腦細(xì)胞腫脹和變性。目前大多數(shù)研究均認(rèn)為腦出血急性期出現(xiàn)發(fā)熱、外周白細(xì)胞增高是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。通常發(fā)熱與白細(xì)胞增高也是應(yīng)激的表現(xiàn)之一，而應(yīng)激對(duì)機(jī)體本身就是一種傷害。本研究顯示進(jìn)展組發(fā)熱率為33.3%，而非進(jìn)展組的發(fā)熱率僅為13.2%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 頭痛

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組頭痛的發(fā)生率為50.0%，非進(jìn)展組的發(fā)生率為38.2%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而頭痛者通常見于年輕、出血量大、腦室出血、腦葉出血接近硬腦膜的患者。腦出血后，腦組織生物氧化功能發(fā)生異常，生成大量氧自由基，使超氧化物岐化酶（SOD）失活，降解NO的作用降低；同時(shí)鈣離子大量?jī)?nèi)流，誘發(fā)頭痛。頭痛者體內(nèi)單核細(xì)胞和多型核細(xì)胞的吞噬和殺傷能力受損，細(xì)菌、 真菌和病毒成分不易清除，在體內(nèi)產(chǎn)生較多的細(xì)菌脂多糖，從而誘導(dǎo)多種炎性因子如IL-6、 TNF-α等的過量釋放。頭痛還可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞5-羥色胺受體，使 NO生成增加[7]，形成惡性循環(huán)，使組織損傷加重。

3.3 血腫增大

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期血腫增大是導(dǎo)致患者后期神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良的首要因素，Leira等[5]的研究更提示血腫進(jìn)展可使早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)病率增高4倍，對(duì)預(yù)后不良的影響更高于此。本研究發(fā)現(xiàn)15例血腫增大的患者中有13例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，發(fā)生率為86.7%。血腫引起神經(jīng)功能惡化的機(jī)制是顱內(nèi)高壓和血腫壓迫周圍組織所致。

3.4 卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）

目前NIHSS評(píng)分在臨床應(yīng)用已得到國(guó)際的廣泛認(rèn)可。卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估通過NIHSS評(píng)分來體現(xiàn)，通常得分越高，病情越嚴(yán)重。研究顯示卒中嚴(yán)重程度與卒中進(jìn)展有關(guān)[8]，即NIHSS評(píng)分越高，病情越容易進(jìn)展，是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，本研究也支持上述觀點(diǎn)。因此密切監(jiān)測(cè)入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高者并加強(qiáng)對(duì)其的及時(shí)處理，對(duì)有效減少卒中進(jìn)展至關(guān)重要。

3.5 C反應(yīng)蛋白

Dinapoei等[10]研究CRP在炎癥和組織損傷發(fā)作后6、8 h內(nèi)濃度迅速升高，且?guī)缀跖c炎癥和組織損傷程度成正比。出血性腦血管病發(fā)生時(shí)，機(jī)體的免疫損傷，刺激機(jī)體分泌大量細(xì)胞因子、Hs-CRP，使Hs-CRP水平升高。藍(lán)業(yè)平等[11]研究發(fā)現(xiàn)腦出血后血清-C反應(yīng)蛋白含量均有不同程度的增高，且與出血量呈正相關(guān)。本研究亦顯示進(jìn)展組血清C-反應(yīng)蛋白明顯升高，支持上述觀點(diǎn)。

3.6 尿酸

近年有研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者血尿酸水平較正常人為低。本研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者急性期血清尿酸水平比正常人明顯降低，而進(jìn)展組尿酸水平更低。筆者認(rèn)為低尿酸可能在腦出血的發(fā)生、發(fā)展中具有一定意義，亦可能為腦出血的一個(gè)次要危險(xiǎn)因素，應(yīng)該引起關(guān)注和重視。而有研究指出尿酸作為一種抗氧化劑，能夠維持內(nèi)皮一氧化氮合酶的活性，進(jìn)而保護(hù)內(nèi)皮功能[12]。

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