徐建華

江西省豐城市杜市中心衛(wèi)生院，江西 豐城 331117

胃癌是最普遍且是致死的癌癥之一，絕大部分胃癌患者晚期才發(fā)現(xiàn)[1]。晚期胃癌由于患者就診時病期較晚，手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)了鄰近臟器受侵、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔種植等情況，無法達(dá)到治療的目的[2]。筆者采用曠置胃空腸吻合術(shù)與常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)治療晚期胃癌，針對腫瘤患者治療效果與預(yù)后不是短期內(nèi)能判斷的特殊性，通過3年隨訪，利用生存質(zhì)量（quality of life，QOL）與特殊癥狀評分（Chew-wun Wu的特殊癥狀量表），從生理、心理、社會功能等諸方面來全面評估曠置胃空腸吻合術(shù)的晚期胃癌患者健康狀態(tài)、手術(shù)處理的效果[3]。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，活檢證實(shí)為胃癌患者；按臨床分期及術(shù)前CT檢查均考慮為Ⅲ、Ⅳ期，且CT閱片顯示根治切除較困難，無肝、肺、骨、腦等器管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；未經(jīng)抗腫瘤治療的初治者；術(shù)前檢查無手術(shù)、化療禁忌者；術(shù)前告知患者及家屬的手術(shù)意義、方案、風(fēng)險(xiǎn)，填寫知情同意書者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

貧血、低蛋白血癥血紅蛋白；射血分?jǐn)?shù)低于55%，心電檢查，心率低干55次/min的患者；肺功能不全，通氣儲備功能不能滿足手術(shù)要求的患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、精神病、腫瘤晚期衰竭者 。

1.3 手術(shù)指征

經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無論患者腹腔是否有遠(yuǎn)處淋巴或臟器轉(zhuǎn)移，只要胃上部及遠(yuǎn)端空腸未被腫瘤浸潤，且幽門因腫瘤梗阻外，其他消化道通暢。上消化道鋇餐透視示胃竇或胃體以下胃腔狹窄，胃壁僵硬不規(guī)則，幽門呈完全性梗阻或不完全性梗阻。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤均已不能切除，遂行胃癌曠置、胃空腸Braun法吻合術(shù)。

1.4 胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)[4]

我國胃癌TNM分期：Ⅰ期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，即T1N0～1M0。Ⅱ期，癌腫侵及肌層或漿膜層，病變范圍未超過1個分區(qū)，沒有或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T2～3N0～1M0。Ⅲ期，不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)隔部位的第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鄰近第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但癌腫已超過1個分區(qū)且浸潤已超越黏膜下層者，即T1～4N2M2和T4N0～1M0。Ⅳ期，不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有肝十二指腸韌帶、腹主動脈旁、腸系膜根部、結(jié)腸中動脈周圍等第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1～4N0～3M1和 T1～4N3M0。

1.5 對象

56例筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年6月收治的晚期胃癌患者，男38例，女18例；年齡47～69歲，平均（56.39±10.75）歲；Ⅲ期34例，Ⅳ期22例。按照以上標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)指征及進(jìn)院的先后次序半隨機(jī)分成行曠置胃空腸吻合術(shù)的28例與行 Braun法胃空腸吻合術(shù)的28例，兩組年齡、性別、病情基本相似（P ＞0.05）。

1.6 胃曠置空腸吻合術(shù)手術(shù)方法

腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)方法即是將胃遠(yuǎn)端的腫瘤從近端正常胃組織切離曠置，再將空腸上提和近端正常胃組織行16DC3∶83P 吻合。

1.7 觀察方法

術(shù)后注意觀察腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻、肺部感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、切口及腹腔感染、反流性食管炎、傾倒綜合征以及其他并發(fā)癥如貧血、營養(yǎng)不良及心肌梗死，及時采取應(yīng)對措施。

1.8 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 生命質(zhì)量表 應(yīng)用Spitzer生存質(zhì)量總體評分量表評價(jià)患者的QOL。包括活動、日常生活、健康、支持及精神5個主題，各主題得分范圍為0～2分?？偡譃?～10分，得分越高，證明QOL越高。

1.8.2 特殊癥狀評分 應(yīng)用Chew-wun Wu的特殊癥狀量表評價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后的特殊癥狀：食欲、食物性狀、進(jìn)餐量、每日進(jìn)餐次數(shù)、食物攝入時間、餐后飽脹感、反流或燒心感、腹瀉、便秘、失眠、體重、吞咽困難、惡心暈眩共有14項(xiàng)內(nèi)容，分別評2分、1分及0分，總分0～28分，評分越高，QOL越好。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包，生命質(zhì)量與我國健康人常模比較，數(shù)據(jù)用（）表示，進(jìn)行配對 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組QOL spitzer評分結(jié)果

兩組手術(shù)前后QOL spitzer評分比較，活動、日常生活、健康、支持、精神各組自身前后對照有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后3個月曠置組與Braun組比較除支持無差異外，其他均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 手術(shù)前后患者QOL spitzer評分比較（）

表1 手術(shù)前后患者QOL spitzer評分比較（）

注：各組治療前后自身比較：★P＜0.01

項(xiàng)目 組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 t P總分 曠置組 28 3.47±0.28 6.34±1.02★ 2.640 ＜0.05 Braun組 28 3.48±0.27 5.21±0.89★活動 曠置組 28 0.39±0.03 1.92±0.14★ 3.258 ＜0.01 Braun組 28 0.38±0.03 1.73±0.12★日常生活 曠置組 28 0.45±0.04 1.47±0.19★ 8.928 ＜0.01 Braun組 28 0.44±0.04 0.82±0.13★健康 曠置組 28 0.16±0.02 1.78±0.14★ 11.367 ＜0.01 Braun組 28 0.15±0.02 1.14±0.11★支持 曠置組 28 1.87±0.29 2.24±0.42★ 1.452 ＞0.05 Braun組 28 1.86±0.28 1.98±0.38★精神 曠置組 28 0.63±0.05 1.17±0.22★ 2.659 ＜0.05 Braun組 28 0.61±0.05 0.92±0.20★

2.2 兩組Chew-wun Wu特殊癥狀評分結(jié)果

各組術(shù)前與術(shù)后3個月自身比較曠置組除失眠沒有差異外，其他食欲、食物性狀、進(jìn)餐量、每日進(jìn)餐次數(shù)、食物攝入時間、餐后飽脹感、反流及燒心感、腹瀉、便秘、體重、吞咽困難、惡心、暈眩均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Braun組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后3個月比較，除食物攝入時間、失眠、體重沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

3 討論

QOL近年來日益受到人們的重視。對于癌癥患者，醫(yī)務(wù)工作者及患者都不滿足于單純延長其生存期，而更加關(guān)注如何提高患者生存質(zhì)量。曠置胃空腸吻合術(shù)與常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)后，無論是全胃切除還是次全胃切除，術(shù)后并發(fā)的反流性食管炎、傾倒綜合征、食欲減退、體重下降、貧血等都嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5-6]，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，提高胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量已成為胃腸外科研究的熱門話題。

隨著健康觀念及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們求醫(yī)的目的不再僅僅是去除軀體病痛，而且要求包括心理、社會關(guān)系等方面的恢復(fù)。目前，評價(jià)胃癌的治療效果，除了臨床療效外，還必須要有術(shù)后QOL的評估資料，因?yàn)樾g(shù)后QOL的評估資料能夠在治療后的不同時期對患者進(jìn)行定量測量，能綜合反映患者身體、心理、社會多方面的健康狀況，是評價(jià)臨床的治療效果提供了一種新的方法[7]晚期胃癌患者預(yù)后極為不良[8-9]。特別是胃中、下部晚期胃癌患者，更易發(fā)生幽門部狹窄，患者進(jìn)食困難。為減輕患者痛苦，通常行胃空腸吻合術(shù)等姑息手術(shù)。盡管大多數(shù)晚期胃癌患者術(shù)后生存時間有限，但即使只有一個月生活質(zhì)量提高也仍有重要意義。王建軍等[10]、Ammori等[11]認(rèn)為雖然常規(guī)胃空腸吻合術(shù)簡單易行，但是，其術(shù)后容易再發(fā)生狹窄、出血，特別是那些晚期胃癌長期生存患者，后遺癥更嚴(yán)重。對不能切除伴有幽門梗阻的晚期胃癌患者，采用腫瘤曠置胃空腸吻合術(shù)，可以提高患者QOL。為此我們對晚期胃癌患采用者腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)與常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)進(jìn)行對照研究，通過QOL spitzer與Chew-wun Wu特殊癥狀評分比較，發(fā)現(xiàn)曠置組患者比常規(guī)組患者在術(shù)后QOL spitzer評分中的活動、日常生活、健康、精神的得分均有差異，腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)組明顯好于常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)組。在患者Chew-wun Wu特殊癥狀評分中，食欲、進(jìn)餐量、每日進(jìn)餐次數(shù)、進(jìn)食時間腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)組比常規(guī)組好，而術(shù)后后遺癥餐后飽脹感、返流及燒心感、腹瀉、便秘、吞咽困難、惡心、暈眩的癥狀腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)組明顯比常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)組輕。也有學(xué)者認(rèn)為采用腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)，費(fèi)時，創(chuàng)傷大，不能延長患者生存期。筆者的研究恰恰相反，況且，人們求醫(yī)的目的不再僅僅是去除軀體疼痛，還要求提高患者的QOL。特別是對于晚期胃癌的療效評價(jià)，晚期胃癌患者的生存時間極其有限，手術(shù)效果的好壞主要還是考慮患者的QOL[12]。

表2 手術(shù)前后患者chew-wun特殊癥狀評分比較（）

表2 手術(shù)前后患者chew-wun特殊癥狀評分比較（）

注:各組治療前后自身比較：★P＜0.01，▲P＜0.05

n 術(shù)前 術(shù)后3個月 t P食欲 曠置組 28 1.21±0.42 1.76±0.47★ 2.431 ＜0.05 Braun組 28 1.22±0.41 1.28±0.42食物性狀 曠置組 28 1.13±0.21 1.45±0.28★ 2.230 ＜0.05 Braun組 28 1.12±0.21 1.19±0.24進(jìn)餐量 曠置組 28 0.81±0.42 1.29±0.45★ 2.157 ＜0.05 Braun組 28 0.83±0.41 0.87±0.42每日進(jìn)餐次數(shù) 曠置組 28 1.33±0.40 1.79±0.46★ 2.183 ＜0.05 Braun組 28 1.32±0.40 1.36±0.42食物攝入時間 曠置組 28 1.61±0.32 1.93±0.40▲ 1.445 ＞0.05 Braun組 28 1.63±0.31 1.69±0.34餐后飽脹感 曠置組 28 1.24±0.33 1.64±0.36★ 2.171 ＜0.05 Braun組 28 1.25±0.32 1.30±0.34反流及燒心感 曠置組 28 1.43±0.52 2.17±0.60★ 2.748 ＜0.05 Braun組 28 1.42±0.50 1.48±0.52腹瀉 曠置組 28 1.71±0.40 2.31±0.49★ 2.424 ＜0.05 Braun組 28 1.73±0.42 1.80±0.45便秘 曠置組 28 1.74±0.23 2.07±0.30★ 2.425 ＜0.05 Braun組 28 1.72±0.22 1.78±0.23失眠 曠置組 28 1.74±0.43 1.92±0.48 0.785 ＞0.05 Braun組 280 1.73±0.42 1.76±0.43體重 曠置組 28 1.94±0.44 2.24±0.49▲ 1.236 ＞0.05 Braun組 28 1.95±0.44 1.98±0.45吞咽困難 曠置組 28 1.71±0.21 2.01±0.29★ 2.59 ＜0.05 Braun組 28 1.72±0.21 1.75±0.22惡心 曠置組 28 1.73±0.31 2.14±0.33★ 2.476 ＜0.05 Braun組 28 1.74±0.32 1.78±0.32暈眩 曠置組 28 1.70±0.30 2.06±0.34★ 2.201 ＜0.05 Braun組 28 1.71±0.30 1.75±0.31

本研究通過腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)與常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)的對照研究，采用QOL spitzer與Chew-wun Wu特殊癥狀評分比較，發(fā)現(xiàn)采用腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)的晚期胃癌患者，QOL比常規(guī)Braun法胃空腸吻合術(shù)的患者高，從而證明晚期胃癌患者在適應(yīng)證的范圍內(nèi)，盡可能采用腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)。

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