廖小萍

江西省九江市婦幼保健醫(yī)院，江西 九江 332000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、黃疸、血膽酸及肝酶增高為特征，其在我國(guó)發(fā)病率為7.1%，圍產(chǎn)兒病死率為2.25%，導(dǎo)致早產(chǎn)率升高、胎兒窘迫、胎兒突發(fā)性死亡等[1]。目前臨床治療以護(hù)肝、降膽酸為主。2008年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院采用思美泰聯(lián)合熊去氧膽酸或低分子肝素鈣聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，追蹤兩組治療前后的血膽酸、肝轉(zhuǎn)氨酶水平及其妊娠結(jié)局，以比較2種治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦120例，平均年齡（28.5±2.2）歲，平均治療孕周（32.0±2.4）周，胎兒無畸形。將孕婦隨機(jī)分為2組，A組60例采用思美泰聯(lián)合熊去氧膽酸治療；B組60例采用低分子肝素鈣聯(lián)合熊去氧膽酸治療。兩組孕婦平均年齡、平均治療孕周及體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主要臨床癥狀，可以伴有輕度黃疸；②血膽酸升高。肝功能異常，主要以血清轉(zhuǎn)氨酶升高；③分娩后瘙癢迅速消退。肝功能可短期內(nèi)恢復(fù)正常；④排外妊娠期高血壓、病毒性肝炎和膽道阻塞等導(dǎo)致的膽酸及肝功能異常。

1.3 治療方法

治療以2周為1個(gè)療程，均口服熊去氧膽酸片以15 mg/ （kg·d），分3次口服，A組聯(lián)合思美泰，每日1次，1000 mg靜脈點(diǎn)滴；B組聯(lián)合低分子肝素鈣，每日1次，5000 U，皮下注射。治療過程若出現(xiàn)羊水持續(xù)減少、臨產(chǎn)、胎兒窘迫或治療效果差而胎兒基本成熟，則積極終止妊娠，分娩方式據(jù)母兒監(jiān)護(hù)情況決定。

1.4 癥狀觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者治療前后瘙癢癥狀。瘙癢評(píng)分采用Ribalta-1991年制定的標(biāo)準(zhǔn)，即0分為無瘙癢；1分為偶發(fā)瘙癢；2分為間斷性瘙癢；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動(dòng)；4分為持續(xù)性瘙癢，日夜無變化。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后肝功能、血膽酸水平變化，記錄孕婦分娩孕周、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及胎兒缺氧狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能、血膽酸及瘙癢評(píng)分的變化

兩組治療前后肝功能、血膽酸水平及瘙癢癥狀都較前有所下降，A組改善TBA、ALT、AST療效顯著，明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組圍生兒結(jié)局比較

兩組治療方案的妊娠結(jié)局與圍生兒情況比較，A組早產(chǎn)率低，新生兒窒息率低，產(chǎn)后出血量少，由此說明A組治療方案可改善ICP的妊娠結(jié)局。見表2。

表1 2組治療前后比較（）

表1 2組治療前后比較（）

組別 瘙癢評(píng)分 TBA（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 3.4±0.12 1.2±0.1 39.5±2.8 9.5±3.2 260.0±10.28 50.3±5.6 242.3±3.5 49.5±6.7 B組 3.3±0.2 2.5±0.4 38.4±1.6 14.0±2.3 255.0±8.6 121.0±3.6 232.5±6.5 98.0±7.8

表2 兩組妊娠圍產(chǎn)兒比較

3 討論

ICP是一種重要的妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，其病因不明，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)，易至胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，對(duì)孕婦易出現(xiàn)肝功能受損，增加產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及母嬰安全，目前尚無特效藥物治療[2]。

思美泰主要成分為腺苷蛋氨酸，它是肝臟代謝過程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，作為甲基供體和生理性疏基化合物的前體，參與體內(nèi)重要的代謝反應(yīng)，該藥物主要通過甲基化對(duì)雌激素代謝物起滅活作用，刺激膜磷脂生存而恢復(fù)生物膜的流動(dòng)性，使膽汁分泌和流動(dòng)曾強(qiáng)，通過調(diào)節(jié)Na+-K+-ATP酶的活性，增加膜的通透性，防止雌激素升高引起的膽汁淤積，保護(hù)對(duì)雌激素敏感者的肝臟，還可通過促進(jìn)內(nèi)源性疏基的合成，生成谷胱苷肽、胱氨酸等活性物質(zhì)，增強(qiáng)肝臟的解毒能力，改善膽汁淤積引起的肝損傷[3]。臨床應(yīng)用思美泰治療ICP，患者瘙癢癥狀及肝功能、膽酸均能得到明顯改善。

低分子肝素鈣治療ICP原理機(jī)制如下：①調(diào)節(jié)激素與細(xì)胞因子平衡；②抗凝作用，疏通微循環(huán)，孕婦妊娠中晚期多處于高凝狀態(tài)，小劑量低分子肝素鈣應(yīng)用，可疏通微循環(huán)，防止血栓形成，護(hù)肝及改善胎盤血供；③可調(diào)節(jié)免疫功能[4]。

熊去氧膽酸治療ICP，主要保護(hù)膽管細(xì)胞免受疏水酸的細(xì)胞毒性作用，降低膽汁酸的細(xì)胞毒性，且能改善肝功能，增加胎盤單位面積的血流灌注量，降低血清中孕激素硫化代謝產(chǎn)物，恢復(fù)膽汁淤積肝膽管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能表達(dá)，改善胎兒環(huán)境，從而延長(zhǎng)孕齡[5]。

本研究結(jié)果顯示，思美泰聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與低分子肝素鈣聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥均能降低TBA、ALT、AST的水平及瘙癢評(píng)分。而思美泰聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其對(duì)妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒預(yù)后均能進(jìn)一步改善，提高療效，值得推廣應(yīng)用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101-103.

[2]李碩.思美泰、熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的比較[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，9（3）：59-61.

[3]褚紅女，黃何風(fēng).肝素鈣治療ICP的初步探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（7）：501-502.

[4]姜群英，段曉波.思美泰治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27（1）：69-71.

[5]王愛平.熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥56例臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，20（4）：56-58.