王春英

吉林省遼煤礦業(yè)集團總醫(yī)院，吉林 遼源 136200

顱腦損傷是一種常見創(chuàng)傷，占全身損傷的10%～20%，但其死亡率居各類損傷之首。重型顱腦損傷患者由于病情危急且多變，對護理工作的要求極高，需要認真細致的臨床護理觀察，熟悉其護理特點，發(fā)現(xiàn)異常變化及時搶救，其術后護理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關鍵?，F(xiàn)將近年來筆者所在醫(yī)院有關重型顱腦損傷患者的護理體會進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2011年10月，筆者所在醫(yī)院收治的顱腦損傷患者中，重型急性顱腦損傷患者需立即手術者88例，男76例，女12例，年齡32～82歲，平均（56.6±8.2）歲。重型急性顱腦損傷患者需立即手術者按Glasgow昏迷評分法均在3～8分，由CT掃描定位，其中硬膜下血腫29例，硬膜外血腫27例，腦挫裂傷32例。

1.2 病情觀察

1.2.1 生命體征觀察 嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫及血氧飽和度（第5生命體征）的變化情況：每15～30分鐘檢查1次，并做好詳細記錄。一旦出現(xiàn)指征異常及時告知醫(yī)生，并采取急救措施。

1.2.2 意識狀態(tài)及瞳孔觀察 意識的變化標志著病情的好轉(zhuǎn)或惡化。臨床上常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：根據(jù)患者睜眼、語言及運動所得的GCS評分來進行評定，用總分表示意識障礙程度，最高分15分，表示意識清醒；13～15分為輕度意識障礙，9～12分為中度意識障礙；8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重[2]。格拉斯哥昏迷計分法見表1。

瞳孔的改變可以作為腦病情變化的可靠依據(jù)，尤其對已昏迷的患者，注意觀察瞳孔的大小以及對光反射的敏感性，若患者雙瞳出現(xiàn)大小不等，一側(cè)進行性散大，對光的敏感性下降甚至消失，并出現(xiàn)不同程度的意識障礙，則表示患者腦組織受到壓迫或者腦疝，應立即采取緊急降顱壓處理或者進行手術治療，若患者出現(xiàn)雙瞳擴散，對光的反射性消失并伴有重度的昏迷，則表示患者可能病危，應立刻采取相應的。術后應密切觀察患者瞳孔變化，建議每15～30分鐘觀察1次，以了解患者的意識狀態(tài)。

1.2.3 顱內(nèi)壓增高的動態(tài)度觀察 顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁的壓力。術后術后監(jiān)測ICP結(jié)患者生命體征、意識可以預測術后出血或腦水腫，顱腦術后出血易發(fā)生在術后24 h內(nèi)；腦水腫一般在術后48～72 h達高峰。因此，術后3 d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義[3]。如患者顱壓＞1.76 kPa（180 mmH2O）時，應警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。

表1 Glasgow昏迷評分法

2 結(jié)果

88例患者，其中昏迷29例，中度意識障礙46例，輕度意識障礙10例，清醒3例。經(jīng)術后護理，10例患者死亡，占11.36%。56例患者好轉(zhuǎn)，占63.64%，22例患者治愈25%。死亡原因主要是腦疝，原發(fā)性腦干損傷及多器官衰竭。

3 護理措施

3.1 體位及低溫護理

患者回病房后采取平臥頭，偏向一側(cè)，待病情穩(wěn)定后，抬高床頭15°～30°，以利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；對頭部進行物理降溫以降低腦細胞耗氧量，減輕腦病理組織學和生化損害程度，降溫前先行人工冬眠（常用l號即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶），待患者反射消失、進入冬眠狀態(tài)后再開始降溫，降溫速度不宜過快，應以每小時1℃為宜，患者體溫應控制在32～35℃之間[4]，一般持續(xù)3～7 d。護理時應注意冬眠期間不宜翻身或移動體位，以防發(fā)生體位性低血壓。

3.2 呼吸道護理

由于患者意識障礙或手術全身麻醉的原因，術后常易出現(xiàn)舌后墜、吞咽反射遲鈍，嘔吐物誤吸導致呼吸道堵塞，引起患者窒息，因此術后護理應時刻觀察患者的呼吸情況，經(jīng)常幫助患者翻身叩背，及時吸出呼吸道的分泌物，痰液黏稠不易吸出者，采取生理鹽水+氨溴索持續(xù)濕化氣道。行氣管切開術的患者，吸痰時應注意正確的吸痰方式，嚴禁一插到底，以免將外部痰液帶入到深部的氣管，到達一定深度時，要輕輕旋轉(zhuǎn)再慢慢的退出進行吸引。一定不要做上下抽吸，切忌不要有太大吸引的壓力，否則容易引起黏膜的水腫、出血及血痂的形成。已有呼吸道感染者，可從氣管切開套管處用噴霧器噴入（生理鹽水20 mL，α-糜蛋白酶4000 U，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬U）混合液2 mL，2～3 h/次，以達到局部抗炎、解痙及稀釋氣管分泌物等作用。

3.3 引流管的護理

顱腦外傷開顱術后一般會放置1～2根引流管，應時刻注意引流管是否通暢，有無壓疊松動，同時注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)以及流量大小，做好詳細的記錄。若出現(xiàn)引流液增多，顏色由淡紅變?yōu)轷r紅，則表示患者腦內(nèi)可能出現(xiàn)出血，應及時報告醫(yī)生，做相應的處理。及時更換引流袋，術后嚴密觀察敷料滲濕的量及滲出液的顏色，滲出量多時及時換藥，防止顱內(nèi)感染[5-6]。

3.4 加強營養(yǎng)支持

充足的營養(yǎng)對患者的恢復具有重要的意義，筆者所在科室采用鼻飼營養(yǎng)支持療法，飲食以高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)食物為主，術后3～5 d給予鼻飼，采用少食多餐的原則，飲食配置嚴格無菌操作，防止胃腸道感染，同時做好口腔護理，每日用鹽水棉簽清潔口腔數(shù)次，以防止口腔炎癥發(fā)生。

3.5 腦脊液的護理

有血液及腦脊液從耳道及鼻腔流出時，抬高床頭，防止逆行感染，切忌填塞，并應用消毒棉球擦洗，保持清潔或在外耳道放無菌紗布，隨時更換[7]。

3.6 躁動的護理

躁動患者要有專人護理，防止墜床，但不宜加強約束，否則患者會因反抗外力消耗能量而衰竭。必要時遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜藥物。

3.7 泌尿系護理

留置導尿管患者采用雙腔氣囊導尿管；每日用0.05%碘伏液消毒尿道口，注意保持陰部清潔，定期擦洗會陰，隨時觀察患者的尿道口黏膜、尿液的顏色、尿量等并做好記錄。及時更換無菌引流袋及導尿管，若出現(xiàn)尿液渾濁或血尿，可用0.2%的呋喃西林沖洗膀胱，2次/d。

3.8 皮膚護理

重度顱腦損傷病情嚴重，患者臥床時間長，一般會出現(xiàn)不同程度的軀體運動障礙[8]，長期臥床導致皮下血液循環(huán)受阻，受壓部位易發(fā)生壓瘡，所以筆者所在科室采用充氣式氣墊床，每1～2小時翻身1次，避免同一部位長期受壓，同時對易發(fā)生壓瘡的部位進行有效地按摩，以促進血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生，同時保持皮膚清潔干燥，床單元清潔無皺，如有污染處及時更換。

4 結(jié)論

重型顱腦損傷患者病情危重，術后極易產(chǎn)生并發(fā)癥，應采取全方位的整體護理，嚴密觀察病情變化，并積極采取有效措施，防止護理并發(fā)癥發(fā)生。牢固地掌握患者的病情及預見性地觀察到患者的病情變化，對于患者的康復有著極其重要的意義。

[1]江愛國..57例重型顱腦外傷的觀察及護理[J].實用護理雜志，1998，14（2）：72.

[2]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：369-370.

[3]孫艷杰.神經(jīng)外科939例重癥患者的監(jiān)護及護理體會[J].實用護理雜志，2000，16（7）：20.

[4]李真蘭，劉玲，熊艷梅.重癥顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)護與預后的關系 [J].護理學雜志，1999，14（2）：69.

[5]王青，蘇素.顱腦損傷患者心電圖改變及護理[J].護理學雜志，1999，14（5）：284.

[6]陳惠珍，巴明.56例老年性顱內(nèi)血腫血糖變化分析及護理[J].護理學雜志，1999，14（5）：273.

[7]賴蘭萍.高血壓腦出血超早期持續(xù)負壓引流的護理[J].護士進修雜志，2000，15（2）：127.

[8]江基堯，朱誠.1例亞低溫治療重癥顱腦損傷患者的臨床療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（5）：3l7.