吳海峰 李 萍 侯 銘 胡 玲

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，ⅤAP)是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，是機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。ⅤAP發(fā)生率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者群體的不同達(dá)9% ～70%［1］，我國重癥監(jiān)護(hù)室高達(dá)51.4% ～74.4%［2］。一旦發(fā)生 ⅤAP易造成脫機(jī)困難、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、嚴(yán)重者甚至威脅患者生命導(dǎo)致死亡。氣道、冷凝水、體位因素在ⅤAP的發(fā)生中起了重要作用，為調(diào)查護(hù)理人員是否了解這些情況，特別是護(hù)士長(zhǎng)的管理要求是否到位，筆者在烏魯木齊市三級(jí)甲等醫(yī)院ICU就這些ⅤAP因素管理展開調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年10月1～31日，對(duì)烏魯木齊10家三級(jí)甲等醫(yī)院所有ICU(不包括CCU及在建的ICU，CCU一般呼吸機(jī)用量很少)20名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查。全部為女性。年齡28～45 歲，平均(35.3 ±4.2)歲。其中急診 ICU 2名(10%)，外科ICU 6名(30%)，呼吸 ICU 3名(15%)，新生兒 ICU 2名(10%)，兒科ICU 1名(5%)，內(nèi)科ICU 3名(15%)，綜合ICU 3名(15%)。職稱:護(hù)師 7名(35%)，主管護(hù)師 10名(50%)，副主任護(hù)師3名(15%)。學(xué)歷:大專10名(50%)，本科9名(45%)，碩士1名(5%)。ICU工作年限:1～5年8名(40%)，6～10年6名(30%)，11～15年2名(10%)，16～20年2名(10%)，＞21年2名(10%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 在參考相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］及專家指導(dǎo)下自行設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括護(hù)士長(zhǎng)一般情況(年齡、學(xué)歷、職稱、ICU工作年限等)及人工氣道管理、冷凝水管理、常規(guī)體位管理。

1.2.2 調(diào)查方法 通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式發(fā)放問卷，填畢即刻收回，如有疑問，當(dāng)場(chǎng)解釋。發(fā)放問卷20份，回收20份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將回收的資料建立數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)、百分率統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 人工氣道管理情況(表1)

表1 人工氣道管理 (名)

2.2 冷凝水和常規(guī)體位管理(表2)

表2 冷凝水和常規(guī)體位管理 (名)

3 討論

3.1 氣囊壓力管理存在嚴(yán)重缺陷，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》［5］指出高容低壓套囊壓力在25～30 cm H2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。本調(diào)查顯示:合理的氣囊壓力，在18名護(hù)士長(zhǎng)中16.7% 認(rèn)為18～20 cm H2O，16.7% 認(rèn)為20.01 ～25 cm H2O，16.7%認(rèn)為25.01 ～30 cm H2O，50%不清楚合理氣囊壓力值。合理的氣囊壓力(25.01～30 cm H2O)正確率只有16.7%。合理的氣囊壓力很重要，如氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣，氣囊壓力小于20 cm H2O時(shí)，易出現(xiàn)誤吸，是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。氣囊過度充氣壓迫氣管壁，氣管黏膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍。絕大部分護(hù)士長(zhǎng)不知道氣囊壓力應(yīng)該多少為好，可見氣囊壓力管理存在嚴(yán)重缺陷，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

3.2 推薦使用密閉式吸痰管

目前臨床上有2種一次性吸痰導(dǎo)管，一種是普通一次性的吸痰管，另一種是密閉式吸痰管。本調(diào)查顯示85%的護(hù)士長(zhǎng)選用普通一次性吸痰管，15%選用密閉式吸痰管，未存在使用可重復(fù)使用的橡膠管的情況。許多研究指出［7-9］，普通一次性吸痰管和密閉式吸痰管對(duì)ⅤAP的影響沒有差異，但后者可以在不離斷呼吸機(jī)的情況下進(jìn)行吸痰，可以預(yù)防肺泡復(fù)張后的再萎陷，減少醫(yī)務(wù)人員感染的機(jī)會(huì)［10］。Topeli等［11］報(bào)道，密閉式吸引可增加細(xì)菌的管道內(nèi)壁寄植，但并不會(huì)增加ⅤAP的發(fā)生，所以對(duì)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的、對(duì)缺氧耐受性差的患者推薦使用。

3.3 應(yīng)根據(jù)患者的情況使用合適的濕化器濕化裝置

機(jī)械通氣時(shí)需對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱加濕，否則又干又冷的氣體會(huì)刺激下呼吸道，使得呼吸道干燥，不容易清除有害物，導(dǎo)致ⅤAP。機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱型濕化器進(jìn)行吸入氣體的加溫、加濕;被動(dòng)濕化指應(yīng)用人工鼻(熱濕交換器，HME)吸收患者呼出氣體的熱量和水分，進(jìn)行吸入氣體的加溫、加濕。最佳濕化水平有爭(zhēng)論，一般認(rèn)為人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水氣，因此，對(duì)于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者人工鼻并不是理想的濕化裝置［12］。因人工鼻能增加氣道阻力、死腔容積及吸氣做功，故不應(yīng)在慢性呼吸衰竭尤其在撤機(jī)困難的患者中使用。但Kola等［13］通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出人工鼻可以降低ⅤAP的發(fā)生。Lorented等［4］綜述指出目前多數(shù)作者推薦在預(yù)計(jì)機(jī)械通氣24～48 h的患者使用人工鼻，需要更長(zhǎng)時(shí)間的患者使用加熱型濕化器。氣道濕化方式管理調(diào)查，75%的護(hù)士長(zhǎng)用加熱型濕化器，25%的用人工鼻。護(hù)士長(zhǎng)在管理人工氣道時(shí)最好根據(jù)患者的情況選擇使用合適的濕化裝置。

3.4 冷凝水管理存在問題

由呼吸機(jī)管路污染引起的ⅤAP的相關(guān)因素中，呼吸機(jī)環(huán)路冷凝液是高污染物質(zhì)，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105cfu/ml，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位時(shí)，就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)，因此，應(yīng)及時(shí)清除呼吸機(jī)管路內(nèi)被污染的冷凝水［14］。北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南［15］指出呼吸機(jī)在使用過程中，集水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)清除(有水就清除)，積水杯應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機(jī)內(nèi)(冷凝水應(yīng)按污物處理)。冷凝水管理調(diào)查顯示全部的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士要求積水杯始終處于最低位置;90%的能夠及時(shí)清除冷凝水，不至于積水杯冷凝水多起來;70%的按污物處理冷凝水，分別有15%的將冷凝水倒在地面和垃圾桶;80%的護(hù)士長(zhǎng)要求護(hù)士戴上手套處理冷凝水?？梢娮o(hù)士長(zhǎng)在冷凝水管理還存在問題，為預(yù)防ⅤAP應(yīng)及時(shí)按污物處理冷凝水，可以倒在黃色袋裝的垃圾桶里，絕不應(yīng)隨手傾倒于地面，以減少交叉感染;由于冷凝水是高污染物，一定要戴手套才能處理。

3.5 常規(guī)體位要求管理良好，但護(hù)士依從性會(huì)差

半臥位(床頭抬高30°～45°)有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降，胸腔容積相對(duì)增大，患者肺活量增加，同時(shí)可減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負(fù)擔(dān)，對(duì)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生起了重要的預(yù)防作用。

Drakulovic等［16］發(fā)現(xiàn)單一的床頭抬高30°～45°顯著降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，從而降低了死亡率。但是其依從性非常差，Heyland等［17］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高的平均高度只是29°，而不是45°。陳芳等［18］調(diào)查發(fā)現(xiàn)其依從性只有17.97%。雖然80%的護(hù)士長(zhǎng)在管理要求無禁忌癥時(shí)床頭要抬高30°～45°，但現(xiàn)實(shí)中護(hù)士執(zhí)行時(shí)依從性可能會(huì)比較差。

綜上所述，烏魯木齊市三級(jí)甲等醫(yī)院ⅤAP相關(guān)因素管理存在缺陷，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。為預(yù)防ⅤAP需應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，保持其合理值;保持積水杯始終在低位，及時(shí)傾倒冷凝水;應(yīng)根據(jù)患者的情況使用合適的濕化器濕化裝置;在無禁忌癥時(shí)保持床頭抬高30°～45°。為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，防止交叉感染，處理冷凝水時(shí)應(yīng)戴手套、推薦使用密閉式吸痰管。

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