劉枚華 高金亮 張林楠 董建文

復雜髖臼骨折的手術治療

劉枚華 高金亮 張林楠 董建文

目的探討提高髖臼骨折復位質量的手術方法。方法自2005年3月至2010年3月，共手術治療移位的復雜髖臼骨折26例，選擇Kocher-langenbeck切口6例，髂腹股溝切口4例，擴大的髂股切口3例，前后聯(lián)合切口13例。結果根據(jù)Matta提出的復位標準，本組解剖復位19例，良3例，差4例，復位優(yōu)良率為84.6%（22/26）；根據(jù)HHS（Harris hip score）療效標準，所有26例中解剖復位組療效優(yōu)良率為84.2%(16/19)，復位差組優(yōu)良率為25%(1/4)。結論髖臼骨折的復位質量是決定手術療效的關鍵，把握手術時機、正確選擇切口、注意復位順序、正確放置鋼板并置入螺釘，是提高復位質量的關鍵。

髖臼骨折內固定復位

髖臼骨折發(fā)生率相對較低（3/10萬）[1]，但骨折的機制和類型復雜，手術入路多樣，復位困難，內固定要求高，影響術后效果的因素較多，是創(chuàng)傷骨科面臨的難題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

自2005年3月至2010年3月，共手術治療復雜髖臼骨折26例。本組女17例，男9例；年齡19～53歲，平均36歲。交通傷17例，砸傷1例，墜落傷6例，摔傷2例；合并髖關節(jié)后脫位9例，中央型脫位6例；合并失血性休克3例，血氣胸2例，骶骨骨折3例，四肢骨折11例，脊柱骨折2例，腦外傷2例，膀胱及尿道損傷2例，腹腔閉合性損傷8例。傷后3周內手術者21例，超過3周手術者5例，其中1例傷后7周手術。

1．2手術指征

本組患者采用唐天駟等[2]的手術指征:①骨折移位超過3 mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關節(jié)內游離骨塊；④后壁缺損超過40%；⑤移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角標準）；⑥無骨質疏松。

1.3 切口選擇

我們根據(jù)前后柱理論將骨折簡單分為前柱骨折、后柱骨折和雙柱骨折，以指導手術入路的選擇。橫斷骨折5例中，采用髂腹股溝切口4例，擴大的髂股切口1例；屬于后柱骨折的后柱+后壁骨折和橫斷+后壁骨折9例中，選用Kocher-Langenbeck切口6例，其余3例采用擴大的髂股切口；屬于雙柱骨折的其他患者，采用擴大的髂股切口2例，采用前后聯(lián)合切口13例。

1.4 手術方法

根據(jù)骨折情況的不同，選擇不同的手術切口，髂腹股溝切口采用平臥位，Kocher-Langenbeck切口采俯臥位，擴大的髂股切口采用側臥位，前后聯(lián)合切口采用側臥位，可向前或向后傾斜（即“漂浮”體位）[3]。術中注意保護血管和神經，Kocher-Langenbeck切口多需顯露坐骨神經，髂腹股溝切口注意保護股靜脈，防止血栓形成，注意保護閉孔動脈（閉膜管段），防止術中出血，必要時可結扎此動脈。術中采用骨盆骨折的復位器械和技術，采用鋼板和螺釘內固定。

1．5術后鍛煉和隨訪

術后臥床2周，并行股四頭肌縮伸和傷側踝關節(jié)屈伸功能鍛煉。3周后開始在床上主動或被動地伸屈髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)；6周后扶雙拐下地活動。本組患者隨訪時間為1～4年（平均16個月）。

2 結果

按Matta[4]的復位標準，將復位分為解剖復位（移位小于1 mm）、良（移位1～3 mm），差（移位超過3 mm）。本組中解剖復位19例，良3例，差4例，復位優(yōu)良率84.6%（22/26）（表1）。根據(jù)HHS（Harris hip score）標準[5]進行臨床評價，本組功能優(yōu)16例，良2例，可3例，差5例，優(yōu)良率69.2%（18/26）。本組解剖復位的19例患者中，功能優(yōu)良率84.2%（16/19）；復位良好的3例中，功能優(yōu)良率33.3%（1/3）；復位差的4例中，功能優(yōu)良率為25%（1/4）（表2）。

表1 各型骨折的復位情況Table 1Reduction quality of associated acetabular fractures

表2 功能評價結果Table 2Results of clinical assessment

3 討論

對有移位的髖臼骨折行切開復位內固定，是最理想的治療方法，準確復位是提高手術效果的關鍵。從本組可看出，解剖復位的患者的臨床評價優(yōu)良率為84.2%（16/19），復位差的患者的優(yōu)良率僅為25%（1/4）。Murphy等[6]報告了180例的隨診結果，認為髖臼骨折術中復位不佳和年齡過長是術后功能恢復差的主要原因。

3.1 術前準備

髖臼骨折為骨盆骨折的一部分，易合并內出血，術前要積極抗休克，搶救生命，正確判斷出血的部位及性質，目前多主張在治療中急診進行動脈內數(shù)字減法血管造影（IADSA），并行選擇性髂內動脈栓塞術，是針對骨盆骨折引起的盆腔內具有豐富側支循環(huán)的小動脈出血有效的診斷和治療方法。

除常規(guī)手術準備外，對新鮮骨折患者，入院后均行脛骨結節(jié)骨牽引，爭取在24 h內復位。對于那些復位失敗而全身情況允許者，應行急診手術治療。

3.2 把握手術時機

對未合并其他部位損傷且全身情況較好的患者，可在傷后2～6 d進行手術。而多發(fā)傷患者在解除生命危險的基礎上，傷后6～10 d為切開復位的有利時機[7]。當遇到下列情況時，需考慮急診手術：伴有不能閉合復位的髖脫位、進行性神經損害、合并重要血管損傷以及開放性骨折。髖臼骨折合并坐骨神經損傷約占髖臼骨折總數(shù)的10%～33%，李連欣等[8]報道髖臼骨折合并坐骨神經損傷54例，認為應早期手術行骨折復位和固定，并對坐骨神經進行探查，必要時行松解減壓或束膜吻合術，可獲較好療效。

3．3正確選擇手術切口

髖關節(jié)手術切口主要有：①Kocher-Langenbeck入路；②髂股入路；③髂腹股溝入路；④聯(lián)合入路。其他還有一些改良的、擴展的入路，擴大了顯露范圍。前柱骨折，前壁骨折，前柱＋前壁骨折，大部分橫斷骨折，前柱骨折+后半橫形骨折及前柱移位明顯的“T”形骨折，可首選髂腹股溝切口。后壁骨折，后柱骨折，后壁+后柱骨折，橫斷+后壁骨折，可選用Kocher-langenbeck切口。雙柱骨折，“T”形骨折，前柱+后半橫形骨折，橫斷+后壁骨折，可選前后雙切口聯(lián)合入路或擴大的髂股入路。陳舊性骨折除前柱、前壁骨折，后柱、后壁骨折外，常選擇前后聯(lián)合入路。3．4復位及固定順序

術中復位的順序目前尚存爭議。Thossart[9]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，前柱對骨盆環(huán)穩(wěn)定性的貢獻是后柱的2.5倍，提示前柱牢固的重要性。我們認為，先復位前柱，一旦前柱達到解剖復位，后柱復位時就有了依靠。當然，若后柱骨折塊較大，且移位明顯，可先復位后柱，并暫時固定，待前柱復位后再牢固固定后柱。

髖臼骨折合并骨盆骨折，尤其是骶髂關節(jié)脫位或骶骨骨折時，要先牽引骶髂關節(jié)復位，然后固定髖臼骨折再固定骶髂關節(jié)，以避免由于其他部位復位不佳而影響髖臼復位。本組1例髖臼骨折合并對側縱向剪切型骨盆骨折患者，我們先固定恥骨聯(lián)合，但由于未能解剖復位，以至于影響了髖臼復位。本組另外2例髖臼橫斷骨折合并同側骶髂關節(jié)脫位患者，我們先固定髖臼，應用術中牽引，使向上脫位的骶髂關節(jié)復位，再固定骶髂關節(jié)，取得了很好的效果。

對髖臼骨折合并股骨骨折患者（浮動髖），手術時應同時行股骨的固定，固定方式主要有動力髖關節(jié)螺釘、中空拉力螺釘、髓內釘和鋼板等。

陳舊性髖臼骨折中涉及雙柱的骨折，往往需要前后聯(lián)合切口，將前后柱的瘢痕組織和骨痂清除后，再進行復位和固定，通常復位較困難，術后效果差。

3．5固定技術

復雜髖臼骨折極不穩(wěn)定，固定必須牢固可靠。固定材料通常選用重建鋼板加螺釘。

髖臼頂部粉碎分離骨折，可選4～6孔重建鋼板，環(huán)扎鋼絲多適合暫時固定，適用于骨折線延伸到坐骨大切跡的骨折，包括部分后柱、橫形及雙柱骨折，然后用鋼板和螺釘固定。

3.6 術中注意事項

術中防止坐骨神經損傷，尤其是采用Kocher-Langenbeck切口時。髂腹股溝切口可致股神經損傷。術中還要避免損傷閉孔動脈。

3.7 術后功能鍛煉

術后臥床2周，并行股四頭肌縮伸和傷側踝關節(jié)屈伸功能鍛煉。早期采用CPM機進行持續(xù)被動的關節(jié)功能練習，以利髖臼骨折的修復和關節(jié)面模造，減少骨性關節(jié)炎發(fā)生。3周后開始在床上主動或被動地伸屈髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)。6周后可扶雙拐下地活動。

3.8 術后并發(fā)癥的預防

術后并發(fā)癥主要有深靜脈血栓、異位骨化、缺血壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎，肺動脈栓塞少見。

缺血壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎是復位不佳的必然結果，許多學者認為髖臼骨折后導致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，是髖臼骨折的持續(xù)移位造成的[10-14]，髖臼骨折復位越接近解剖復位，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率就越低。

深部血腫和異位骨化都與手術有關，關鍵在于盡量減少手術創(chuàng)傷，要少剝離，縮短顯露時間，我們認為聯(lián)合切口符合這一要求。髖臼骨折術后異位骨化的發(fā)生率為3%～69%，目前通常選擇抗炎鎮(zhèn)痛類藥物進行預防。

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Surgical Treatment of Associated Acetabular Fractures

ObjectiveTo explore the surgical methods for improving reduction quality of associated acetabular fractures. MethodsFrom March 2005 to March 2010,26 cases with of associated displaced acetabular fractures were operated. Surgical types were as follows:6 were operated with Kocher-langenbeck incision,4 with ilio-inguinal incision,3 with extended ilio-femoral incision,13 with combing posterior-anterior incision.ResultsAccording to Matta's reduction grade, the results were excellent in 19 cases,good in 3cases and poor in 4 cases,with choiceness rate of 84.6%（22/26）.According to HHS(Harris hip score),the choiceness rate was 84.2%(16/19)in the anatomical reduction group,and 25%(1/4)in the poor group.ConclusionThe reduction quality is the key factor to the recovery of acetabular surgery.Suitable operative moment,proper incision,attention to reduction order as well as exactly implantation of the plate and screws are crucial for a high reduction quality.

Acetabular fracture;Internal fixation;Reduction

R683.42

A

1673－0364（2011）03－0165－03

LIU Meihua,GAO Jinliang,ZHANG Linnan,DONG Jianwen.
Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250001,China. Corresponding author：DONG Jianwen(E-mail:dongjianwen2006@sina.com).

2011年3月14日，

2011年3月30日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.013

250001山東省濟南市山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨科。

董建文（E－mail：dongjianwen2006@sina.com）。