郭 琦，李海燕，周一平，李 明，陳小可，劉 慧，彭蕻琳，喻海瓊，陳 霞，劉 念，梁立華，趙清洲，江 梅

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院呼吸科1、社康部2、影像科3，廣東 深圳 518033；廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室4，廣東 廣州 510120)

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是常見感染性疾病。盡管近年抗菌治療取得顯著進(jìn)展，但肺炎病死率并未顯著下降，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)者的病死率高達(dá)58%[1-4]。治療CAP時(shí)的病情評(píng)估極為重要，因而許多臨床預(yù)測(cè)系統(tǒng)常被用來判斷預(yù)后，可究竟該如何定義重癥CAP則尚未定論。作為回應(yīng)，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society ofAmerica，IDSA)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)在2007年頒布成人CAP管理指南，并定義凡符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一(需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或感染性休克需要血管收縮劑治療)或9項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)[呼吸頻率≥30次/min，動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度(Arterial oxygen pressure/fraction inspired oxygen，PaO2/FiO2≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，多肺葉浸潤(rùn)，意識(shí)障礙/定向障礙，血尿素氮≥7 mmol/L，白細(xì)胞＜4.0×109/L，血小板＜100×109/L，體溫＜36℃和低血壓且需強(qiáng)力液體復(fù)蘇]者為重癥CAP，但每項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重是否一致則不清楚[1]。我們選用成年CAP患者進(jìn)行研究，探明每項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)與背景 回顧性分析我院呼吸科1 230例CAP患者的病歷資料，研究期限為2005年1月至2009年12月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) CAP定義：肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，胸片見急性滲出，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、痰色改變、呼吸困難和胸悶等癥狀中的1～2項(xiàng)[5]。年齡小于18歲、入院前28 d內(nèi)住過院、嚴(yán)重免疫抑制[6]、活動(dòng)性肺結(jié)核、疾病終末期或符合重癥CAP主要診斷標(biāo)準(zhǔn)者則剔除。

1.3 臨床治療 遵循2001年ATS的CAP管理指南[7]。起始抗生素治療的準(zhǔn)確性基于該指南和隨后的病原體培養(yǎng)。因此，所有患者均接受了充分的抗生素治療，臨床癥狀穩(wěn)定且熱退時(shí)則出院。重癥CAP治療則按照嚴(yán)重感染和感染性休克管理指南[8]。

1.4 資料采集 1 245例入選，其中15例符合排除標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。臨床和診斷數(shù)據(jù)以及影像資料均從出院后病歷中采集。計(jì)算入院時(shí)CURB-65(Confusion，elevated blood urea nitrogen level，respiratory rate，low blood pressure，plus age of≥65 years)評(píng)分和治療后72 h的連續(xù)器官衰竭評(píng)分(Sequential organ failure assessment，SOFA)分值。住院總費(fèi)用包括藥品費(fèi)、放射費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、物理檢查費(fèi)、床位費(fèi)、霧化費(fèi)和氧療費(fèi)。處理并存病的費(fèi)用則除外。兩位高年資內(nèi)科醫(yī)生和兩位高年資放射醫(yī)生分別獨(dú)立回顧并分類影像資料。缺失值則被假定為正常值。該策略在預(yù)測(cè)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用中被廣泛采用[9]，因輕癥患者的某些實(shí)驗(yàn)室檢查更有可能被醫(yī)生所遺漏。主要研究者檢查填寫的每一份表格和病歷以確保準(zhǔn)確性。統(tǒng)計(jì)師未被告知該研究假設(shè)。該研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。數(shù)據(jù)來自出院病歷，無需患者知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入后，轉(zhuǎn)到SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、單因素及多因素Logistic回歸分析和Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基礎(chǔ)特征 患者基礎(chǔ)特征見表1。90.9%的患者CURB-65評(píng)分為0或1。并非每位患者均能獲得病原體資料，因而未提供該數(shù)據(jù)。

表1 1230例患者基礎(chǔ)特征

表1 1230例患者基礎(chǔ)特征

年齡(歲)男性(%)體溫(℃)呼吸頻率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)中性粒細(xì)胞比例(%)血尿素氮(mmol/L)血小板計(jì)數(shù)(109/L)CURB-65評(píng)分：0-1-2-3-4呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mm Hg多肺葉浸潤(rùn)(%)意識(shí)障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細(xì)胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓47.5±22.2 49.3 37.5±1.1 20.4±2.8 121.3±19.4 74.1±11.7 8.6±4.3 72.3±12.7 3.98±3.12 229.5±90.7 58.2-32.7-8.0-1.0-0.2 30(2.4)38(3.1)334(27.2)22(1.8)78(6.3)66(5.4)28(2.3)52(4.2)176(14.3)

2.2 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)院內(nèi)病死率的權(quán)重 院內(nèi)總體病死率為1.3%。病死率隨著次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)的增加而顯著上升。符合0、1和2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的院內(nèi)病死率分別為0.3%、1.0%和3.3%，而符合3項(xiàng)者的則驟升至10.5%(χ2=108.434，P＜ 0.001)?；颊叽我\斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)與病死率間的優(yōu)勢(shì)比(Odds ratio，OR)為2.711[95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)，1.912～3.844；P＜0.001]，見表 2。符合 3項(xiàng)或3項(xiàng)以上次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者的病死率存在強(qiáng)相關(guān)性(χ2=42.338，P＜0.001。OR，14.575；95%CI，5.088～41.754；P＜0.001)。54例(4.4%)患者符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其院內(nèi)病死率為11.1%，而符合3項(xiàng)以下者的僅0.9%(χ2=42.338，P＜0.001)。表3描述2007年IDSA/ATS次要診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)與病死率間的相關(guān)性。PaO2/FiO2≤250 mmHg、意識(shí)障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率的相關(guān)性最顯著。并非所有次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均能獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡。白細(xì)胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓與病死率不存在相關(guān)性。包含能獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡的6項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的多因素Logistic回歸分析揭示意識(shí)障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率存在獨(dú)立相關(guān)性(OR為9.296和 8.493；95%CI，1.771～48.785 和 2.404～29.999；P 為0.008和0.001)。

表2 1230例患者院內(nèi)病死率和IDSA/ATS次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[例(%)]

2.3 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與SOFA分值相關(guān)性 SOFA分值隨著次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)的增加而顯著上升(表4)。與符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者相比，符合0、1和2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的SOFA分值更少(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)與SOFA分值呈正相關(guān)。符合某項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者與不符合該次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者間SOFA分值的差值以及其相關(guān)性列舉于表5。血尿素氮≥7 mmol/L和PaO2/FiO2≤250 mmHg與SOFA分值呈最顯著相關(guān)。并非所有次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均能獨(dú)立預(yù)測(cè)SOFA分值。體溫＜36℃與SOFA分值無相關(guān)性，低血壓亦如此。

表3 重癥CAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)與院內(nèi)病死率的相關(guān)性(n=1 230)

表4 SOFA分值、住院天數(shù)、住院費(fèi)用與次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)

表4 SOFA分值、住院天數(shù)、住院費(fèi)用與次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)

注：$：美元。

012345F值P值等級(jí)相關(guān)系數(shù)(rs)P值0.31±0.64 0.64±1.10 1.32±1.43 3.58±1.98 3.00±1.04 6.50±1.73 138.004＜0.001 0.354＜0.001 9.6±4.4 10.3±8.0 10.0±6.2 15.8±9.0 16.5±16.4 9.0±2.3 9.672＜0.001 0.035 0.219 678.14±401.95 805.14±797.62 1015.77±1094.16 2230.53±1872.63 1443.80±633.42 1537.38±403.85 38.416＜0.001 0.165＜0.001

2.4 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與住院天數(shù)的相關(guān)性 住院天數(shù)隨著次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)的增加而顯著上升(表4)。與符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者相比，符合0、1和2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的住院天數(shù)更少(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)與住院天數(shù)無相關(guān)性。符合某項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者與不符合該次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者間住院天數(shù)的差值以及其相關(guān)性列舉于表6。PaO2/FiO2≤250 mmHg和意識(shí)障礙/定向障礙與住院天數(shù)的相關(guān)性最密切。白細(xì)胞＜4.0×109/L與住院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)。血尿素氮≥7 mmol/L、血小板＜100×109/L、體溫＜36℃和低血壓與住院天數(shù)無相關(guān)性。

2.5 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)決定的住院費(fèi)用 與符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者相比，符合0、1和2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者花費(fèi)更少住院費(fèi)用(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001，表4)。符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者的住院費(fèi)用則急劇上升。住院費(fèi)用隨著次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)的增加而顯著上升。符合某項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者與不符合該次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者間住院費(fèi)用的差值以及其相關(guān)性列舉于表7。PaO2/FiO2≤250 mmHg和多肺葉浸潤(rùn)與住院費(fèi)用的相關(guān)性最顯著。白細(xì)胞＜4.0×109/L與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)。血小板＜100×109/L與住院費(fèi)用無相關(guān)性，體溫＜36℃和低血壓亦如此。

表5 重癥CAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)與SOFA分值的相關(guān)性

表5 重癥CAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)與SOFA分值的相關(guān)性

呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細(xì)胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)2.53±1.74 vs 0.62±1.17 4.11±1.57 vs 0.55±1.03 1.14±1.55 vs 0.49±1.01 4.64±1.71 vs 0.59±1.08 2.77±2.04 vs 0.52±0.99 1.12±1.40 vs 0.64±1.20 3.07±1.78 vs 0.61±1.14 0.54±1.16 vs 0.67±1.22 0.77±1.46 vs 0.65±1.17 8.774 20.494 8.583 17.192 17.665 3.151 11.098 0.790 1.287＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001 0.433 0.198 0.198 0.336 0.228 0.259 0.352 0.108 0.261－0.038 0.016＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.183 0.577

表6 重癥CAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)與住院天數(shù)的相關(guān)性

表6 重癥CAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)與住院天數(shù)的相關(guān)性

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細(xì)胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)15.4±12.4 vs 10.0±6.2 15.5±10.2 vs 9.9±6.2 11.8±9.9 vs 9.5±4.3 16.9±8.4 vs 10.0±6.3 11.6±7.1 vs 10.0±6.4 8.4±2.9 vs 10.2±6.6 9.6±5.9 vs 10.1±6.4 8.6±3.6 vs 10.2±6.5 10.0±6.9 vs 10.1±6.3 4.621 5.358 5.758 5.074 2.169 2.170 0.404 2.992 0.288＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.030 0.030 0.689 0.004 0.774 0.060 0.114 0.074 0.114 0.049－0.058－0.019－0.051－0.037＜0.036＜0.001 0.010＜0.001 0.083 0.042 0.507 0.073 0.198

表7 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)決定的住院費(fèi)用

表7 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)決定的住院費(fèi)用

呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細(xì)胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)1793.45±1119.74 vs 786.24±748.51 2164.34±1702.24 vs 767.66±684.95 1154.30±1261.52 vs 682.77±414.50 2160.01±1339.90 vs 786.24±739.09 1463.11±1592.47 vs 766.64±663.76 602.97±274.64 vs 822.59±792.21 1005.83±980.90 vs 806.27±769.28 743.25±620.25 vs 813.79±781.01 749.70±512.88 vs 821.01±810.08 7.176 11.509 9.875 8.476 7.871 2.244 1.348 0.793 1.550＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 0.178 0.431 0.122 0.167 0.257 0.196 0.166 0.136－0.061 0.019－0.024－0.012＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.033 0.499 0.402 0.679

3 討論

研究揭示2007年IDSA/ATS指南中每項(xiàng)重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)院內(nèi)病死率的權(quán)重不一，PaO2/FiO2≤250 mmHg、意識(shí)障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率的相關(guān)性最顯著，白細(xì)胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓與病死率不存在相關(guān)性。該發(fā)現(xiàn)與Liapikou等[10]所揭示的、Phua等[5]的報(bào)道及Brown等[11]的結(jié)果均不一致。與后兩者相比，我們的發(fā)現(xiàn)與前者更相似。Brown等[11]報(bào)道：雖然低血壓、低PaO2/FiO2比值和體溫＜36℃對(duì)重癥CAP具備預(yù)測(cè)性，但意識(shí)障礙最具預(yù)測(cè)性。Liapikou等[10]發(fā)現(xiàn)：每項(xiàng)重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)病死率的權(quán)重不一，意識(shí)障礙和白細(xì)胞＜4.0×109/L與病死率的相關(guān)性最顯著，而低血壓、血小板＜100×109/L和多肺葉浸潤(rùn)與病死率無相關(guān)性。Phua等[5]則揭示：每項(xiàng)重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均能預(yù)測(cè)病死率，PaO2/FiO2≤250 mmHg和意識(shí)障礙/定向障礙與病死率的相關(guān)性最顯著。四項(xiàng)研究間差異的原因何在？不同機(jī)構(gòu)和國(guó)家間存在很大異質(zhì)性。預(yù)測(cè)指標(biāo)的缺陷似乎是其取決于預(yù)測(cè)地點(diǎn)的局部特征。重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)力可能因機(jī)構(gòu)不同而有所區(qū)別。在病死率低的機(jī)構(gòu)中無預(yù)測(cè)力的某項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病死率高處卻可能很重要[12]。我們報(bào)道的總體病死率為1.3%，而Phua等[5]的為14.7%，Liapikou等[10]的為3.6%，Brown等[11]的為3.7%。更接近的病死率可能是我們的發(fā)現(xiàn)之所以與Liapikou等[10]所揭示的更為相似的原因。一般而言，白細(xì)胞＜4.0×109/L是肺炎嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，正如Liapikou等[10]所闡明的。本研究中符合白細(xì)胞＜4.0×109/L的66例患者中僅6例CURB-65評(píng)分在2或2以上，提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的原因可能是合并輕度病毒感染，而非嚴(yán)重細(xì)菌感染。因此，白細(xì)胞＜4.0×109/L與病死率不存在相關(guān)性。該發(fā)現(xiàn)與以下理論吻合：臨床預(yù)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)據(jù)不同預(yù)測(cè)地點(diǎn)而作校正[12]。

基于我們的數(shù)據(jù)、Liapikou等[10]的研究和Phua等[5]的報(bào)道，PaO2/FiO2≤250 mmHg 和意識(shí)障礙/定向障礙與病死率的相關(guān)性最顯著。意識(shí)障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率存在獨(dú)立相關(guān)性。3個(gè)權(quán)重最重的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)組合者的病情可能重于3個(gè)權(quán)重最輕的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)組合者，前者病死率可能高于后者，前者入住ICU所獲益處可能勝過后者。這可能正是導(dǎo)致下述分歧的原因。當(dāng)不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，入住ICU與符合次要診斷標(biāo)準(zhǔn)者的生存無相關(guān)性[10]。Renaud等[13]卻發(fā)現(xiàn)有些不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可能能從直接轉(zhuǎn)入ICU中獲益(與延遲者相比較)。延遲入住ICU是院內(nèi)病死率獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5,14]。合適的治療地點(diǎn)能使起始抗生素治療最優(yōu)化，因?yàn)橹匕YCAP的病原體有別于普通CAP[15-16]。避免不合適的起始抗生素治療能降低病死率[17-18]。治療CAP的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是在急診室中甄別那些暫無入住ICU指征卻可能很快發(fā)展為器官衰竭的潛在重癥患者。僅符合1至2項(xiàng)預(yù)測(cè)力最強(qiáng)的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者可能很快發(fā)展為器官衰竭，因而可能需要重癥監(jiān)護(hù)。另一方面，許多機(jī)構(gòu)的ICU資源常稀缺，不宜收住不能從入住ICU中獲益的CAP患者。本研究中符合3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)38例患者中的24例(63.2%)符合預(yù)測(cè)力最強(qiáng)且具備獨(dú)立預(yù)測(cè)性的2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)(意識(shí)障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L)中的1項(xiàng)，而符合4項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)12例患者中僅4例(33.3%)符合之。后者病情并不重于前者(SOFA分值，3.00±1.04 vs 3.58±1.98，P=0.073)，后者入住ICU所獲益處可能遜于前者。該發(fā)現(xiàn)可能可用來解釋符合4項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的異常病死率。因此，有待于多中心研究評(píng)估我們研究結(jié)果的普遍性和證實(shí)我們的推測(cè)。

正如Liapikou等[10]所報(bào)道，我們也發(fā)現(xiàn)某些次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與病死率無相關(guān)性。符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者的病死率存在強(qiáng)相關(guān)性，患者次要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合項(xiàng)數(shù)與病死率間存在增加的OR，正如Phua等[5]所報(bào)道。此發(fā)現(xiàn)提示：倘若數(shù)個(gè)與病死率無相關(guān)性的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)在某個(gè)患者中同時(shí)出現(xiàn)，他們將會(huì)產(chǎn)生累積性預(yù)測(cè)力。雖然白細(xì)胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓各自均無預(yù)測(cè)性，但不清楚其同時(shí)出現(xiàn)時(shí)是否能預(yù)測(cè)病死率，因?yàn)榇私M合模式僅在我們所研究的一例患者中呈現(xiàn)。因此，有必要進(jìn)行前瞻性多中心大樣本研究以驗(yàn)證此組合模式。

我們和Liapikou等[10]研究中的病死率均低，這可能是導(dǎo)致低血壓與病死率無相關(guān)性的原因之一。另一簡(jiǎn)單原因是我們的研究中缺乏感染性休克病例，因?yàn)楦腥拘孕菘瞬荒茴A(yù)測(cè)病死率是難以置信的。血壓取決于心輸出量和外周血管阻力。在CAP病情評(píng)估中使用血壓指標(biāo)將可能在年長(zhǎng)患者中產(chǎn)生假陰性，因年齡的增加會(huì)導(dǎo)致很普遍的收縮性高血壓。我們之所以未能發(fā)現(xiàn)低血壓與臨床及實(shí)驗(yàn)室特征間的相關(guān)性，可能是源于年長(zhǎng)患者的高血壓。目前尚無病理生理機(jī)制可能可用來解釋本研究中體溫＜36℃與病死率、SOFA分值、住院天數(shù)和住院費(fèi)用間無相關(guān)性的原因。因此，我們所報(bào)道的結(jié)果也許可能未必適合高病死率機(jī)構(gòu)，但可能代表低病死率機(jī)構(gòu)的情形。有必要在低病死率和高病死率機(jī)構(gòu)中分別進(jìn)行深入研究以證實(shí)此結(jié)果的普遍性。

據(jù)我們所知，IDSA/ATS重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)與SOFA分值、住院天數(shù)和住院費(fèi)用間存在相關(guān)性當(dāng)屬首次報(bào)道。CAP患者住院天數(shù)取決于達(dá)到臨床穩(wěn)定所需的時(shí)間，而這被疾病嚴(yán)重程度所影響[19]。Capelastegui等[20]發(fā)現(xiàn)與CAP患者長(zhǎng)住院天數(shù)相關(guān)的因素包括高分級(jí)的肺炎嚴(yán)重指數(shù)和雙側(cè)或多葉病變。白細(xì)胞＜4.0×109/L與住院天數(shù)和住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)的緣由何在？上述提及的用來解釋白細(xì)胞＜4.0×109/L與病死率不存在相關(guān)性的原因可能就是其緣由。

我們的發(fā)現(xiàn)在CAP治療中可能富有寓意。依照該發(fā)現(xiàn)，CAP患者的臨床結(jié)果能被更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)。當(dāng)試圖創(chuàng)建一套能將患者分成合適治療組的評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，CAP的臨床異質(zhì)性則是一種全球局限性。該局限性強(qiáng)化了臨床判斷(難以用客觀術(shù)語(yǔ)界定)必定是臨床決策中不可或缺部分的理念。

綜上所述，2007年IDSA/ATS指南中每項(xiàng)重癥CAP次要診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)院內(nèi)病死率、SOFA分值、住院天數(shù)和住院費(fèi)用的權(quán)重不一。

注：該論文摘要[No.503]已被2011年歐洲呼吸協(xié)會(huì)年會(huì)(阿姆斯特丹，9月24～28日)接受為大會(huì)發(fā)言交流稿。

(志謝：衷心感謝呼吸科全體護(hù)士、進(jìn)修醫(yī)師、研究生以及病案室全體員工為此研究所作出的貢獻(xiàn)。）

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