向 恒 解福平 畢仲江 姚志軍 周蘭英 彭小燕

圍生期窒息引起的新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxieischemic encephalopathy，HIE)主要表現(xiàn)為一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷，嚴重時可并發(fā)多器官功能障礙，是導(dǎo)致新生兒死亡或致殘的主要病因之一［1］。嬰幼兒期是腦和神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟的重要階段，所以及早治療與加強護理干預(yù)對減少患兒腦損傷，促進腦功能改善，降低后遺癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。本研究回顧性分析了2008年1月～2010年8月我院兒科收治的54例缺血缺氧性腦病患兒，經(jīng)過積極治療和精心護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒54例，其中男38例，女16例。足月兒42例，足月低體重兒2例，早產(chǎn)兒10例。48例入院日齡＜24 h，4例日齡1～3 d，2例日齡4～7 d。表現(xiàn)為腦性尖叫、易激惹、煩躁不安、抽搐、嗜睡、體溫不升、肌張力和原始反射異常、呼吸不規(guī)則等。根據(jù)新生兒缺血缺氧性腦病診斷標準，分為重度10例(占 18.52%)，中度 21 例(占 38.89%)，輕度 23 例(占 42.59%)。

1.2 療效判定標準

治愈:經(jīng)過治療，患兒意識障礙、瞳孔變化、呼吸節(jié)律、肌張力和各種反射等臨床癥狀體征消失，頭顱CT、B超檢查未見異常，隨防至1周歲時發(fā)育仍保持正常，未合并任何神經(jīng)癥狀;好轉(zhuǎn):經(jīng)過治療，患兒臨床癥狀體征較治療前明顯改善，頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度減輕;無效:經(jīng)過治療，患兒臨床癥狀體征較治療前無明顯改善或加重，頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度無減輕，甚至加重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對治療前后神經(jīng)評分采用配對 t檢驗。α =0.05。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)綜合治療，44例痊愈(占81.48%)，6例好轉(zhuǎn)(占11.11%)，3 例自動出院(占 5.56%)，1 例死亡(占 1.85%)，見表1。采用神經(jīng)評分法(NBNA)對所有患兒治療前、出院時各測定1次，結(jié)果顯示:治療后NBNA評分為(39.68±1.18)分，顯著高于治療前(24.71 ±1.62)分，有顯著性差異(t=14.3，P＜0.01)，表明治療效果顯著。

表1 54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療結(jié)果 例(%)

3 護理

3.1 基礎(chǔ)護理

定時開窗通風(fēng)、室內(nèi)消毒，室溫控制在25～26℃，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后用消毒液擦拭雙手。新生兒機體抵抗力差，口腔黏膜壁薄，易破潰后引起口腔炎癥，常規(guī)以5%碳酸氫鈉沖洗口腔，每日2次，同時喂奶后應(yīng)給予5 ml開水沖洗口腔，保持口腔清潔。注意觀察臍部是否有紅腫、滲出、疼痛的炎癥反應(yīng)，每天用75%酒精消毒，更換紗布，保持臍部干燥清潔。經(jīng)過上述措施，本組患兒無一例發(fā)生交叉感染。

3.2 維持患兒正常體溫

HIE患兒體溫過高，腦細胞代謝活動增強，耗氧量增加，腦損傷進一步加重;體溫過低腦血流量及供氧量減少，不利于腦組織正常代謝，特別是在寒冷季節(jié)可并發(fā)新生兒硬腫癥，因此患兒體溫應(yīng)維持于正常范圍內(nèi)［2］。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育不全，無法依賴自身調(diào)節(jié)保持恒溫，可先置于輻射搶救臺上，同時預(yù)熱暖箱，溫度根據(jù)新生兒體重及日齡進行調(diào)控，一般足月兒設(shè)定溫度為32～32.5℃，早產(chǎn)兒設(shè)定為33～34℃，濕度為55% ～65%，待溫度恒定，將患兒放入箱中，每4 h測量體溫1次，維持體溫在36～37℃。本組4例出現(xiàn)體溫不升，2例并發(fā)硬腫癥，經(jīng)暖箱保暖、抗感染、支持治療和細心護理后體溫均恢復(fù)正常，硬腫于3～5 d內(nèi)全部消退。

3.3 合理給氧

新生兒腦組織耗氧量大約占機體總耗量50%，因此已損傷的腦細胞對于缺氧極為敏感，及時吸氧可提高血氧含量，改善腦水腫，減輕繼發(fā)性腦損傷，是患兒搶救成功的重要措施之一［3］。給氧前應(yīng)低負壓吸取呼吸道粘液和分泌物，保持氣道通暢，并在吸氧過程中由專人監(jiān)護，密切觀察患兒口周、皮膚顏色及呼吸頻率、深淺度變化，監(jiān)測供氧濃度。我院對于輕、中度患兒采用鼻導(dǎo)管或頭罩間斷給氧，氧流量分別為0.5～1 L/min和4～5 L/min，氧濃度以30% ～40%為宜，本組43例患兒經(jīng)過吸氧后缺氧情況均獲得好轉(zhuǎn)。8例患兒經(jīng)過上述處理缺氧癥狀仍無明顯改善，甚至出現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺、心率減慢等，立即行氣管插管機械通氣，呼吸逐漸平穩(wěn)、皮膚轉(zhuǎn)紅，待情況穩(wěn)定后改為頭罩吸氧。為避免氧中毒引起肺水腫、肺不張、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，應(yīng)注意吸氧時間不得超過3 d，本組患兒吸氧時間最短8 h，最長64 h，高濃度吸氧時間均未超過3 d，病情穩(wěn)定后接受高壓氧治療。此外1例患兒因合并多臟器功能衰竭搶救無效而死亡，2例放棄治療自行出院。

3.4 喂養(yǎng)方式

HIE患兒伴有不同程度的胃腸道缺血缺氧，應(yīng)推遲首次哺乳時間，一般輕度患兒以出生后6 h開始為宜。根據(jù)患兒病情輕重合理選擇喂養(yǎng)方式，對于吸吮和吞咽困難的患兒，采用滴喂或胃管鼻飼，遵循從少到多逐漸增加的原則，注意輕抬患兒頭部，取側(cè)臥位，喂奶緩慢，避免嗆咳、嘔吐引起患兒吸入性肺炎或窒息。嚴重時患兒需禁食，通過靜脈輸注營養(yǎng)液，以微量泵控制輸液速度8～12 ml/h和輸液量60～80 ml/(kg·d)，待吸吮力增強后先試喂5%葡萄糖液，無嘔吐，逐漸改為母乳喂養(yǎng)。

3.5 體液療法的護理

腦組織能量幾乎全部由葡萄糖氧化所提供，但腦細胞內(nèi)并無糖原儲備，主要靠血液供應(yīng)，因此當(dāng)患兒發(fā)生窒息缺氧時，腦血流量減少，能量供給下降，腦組織損傷進一步加重［4］。治療中，我院采用微量泵向患兒輸入葡萄糖，嚴格控制輸液速度為3～5 ml/(kg·h)，控制血糖濃度為正常最高值(5.4 mmol/L)。同時根據(jù)生化檢查結(jié)果，嚴格遵循醫(yī)囑補液，保持機體內(nèi)酸堿及水鹽代謝平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.6 高壓氧治療的護理

高壓氧可顯著增加腦組織中血氧含量及血氧分壓，提高血氧擴散量和擴散距離，減輕腦組織水腫，增強吞噬細胞功能，減少自由基生成，改善腦損傷［5，6］。但體溫高于38℃、抽搐、顱內(nèi)出血、伴上呼吸道感染患兒及體重小于2 500 g早產(chǎn)兒禁止進行高壓氧治療，所有患兒均待生命體征平穩(wěn)后方可進艙治療?；純喝肱撉?0～60 min喂奶，八分飽為宜，防止因溢奶引起吸入性肺炎或窒息。給患兒換上全棉衣服、包被和尿布，包裹妥當(dāng)并以純棉帶子系好，以防患兒哭鬧造成被子蓋住口鼻引發(fā)窒息，嚴禁絲綢、化纖、毛料等易產(chǎn)生靜電火花的衣物入艙?；純侯^部略墊高，偏向一側(cè)，面向操作人員，便于隨時觀察。新生兒壓力一般選擇0.03～0.04 MPa，以每分鐘增加0.003～0.004 MPa的速度緩慢加壓，時間持續(xù)20 min，期間密切觀察患兒有無煩燥、尖叫、抽搐、嘔吐、面色蒼白、口唇顫動、出冷汗等氧中毒先兆現(xiàn)象，一旦情況異常，立即告知醫(yī)師，采取緊急減壓直至癥狀消失;穩(wěn)壓治療40 min后進入減壓階段，為防止體內(nèi)溶解的氧氣大量快速釋放，造成空氣栓塞，必須嚴格執(zhí)行緩慢減壓的方案，以每分鐘下降0.015～0.02 MPa的等速下降，時間不得短于20 min，待艙內(nèi)壓力降至零時方可打開艙門?；純撼雠摵?，應(yīng)給予擦汗和保暖措施，防止患兒受涼，同時行血氣監(jiān)測，觀察患兒意識情況，有無肌張力異常、嘔吐、腦性尖叫、抽搐、前囟飽滿等現(xiàn)象，如無異常于出艙30 min后方可喂奶。高壓氧治療頻率為1次/d，10 d為1個療程，療程間隔10 d，共3～4個療程。

3.7 并發(fā)癥觀察及監(jiān)護

3.7.1 顱內(nèi)高壓護理 顱內(nèi)高壓主要表現(xiàn)為患兒易激惹、腦性尖叫、嗜睡、嘔吐，同時伴有前囟隆起、緊張，顱縫增大，肌力改變，嚴重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、呼吸暫停等腦干損傷癥狀［7］。抬高患兒頭部約30°，保持正中位，以利于頸靜脈回流，保持靜臥，降低氧耗量。選用速尿1 mg/kg，4～6 h 1次，20%甘露醇脫水劑(0.25～0.5 g/kg)，4 ～8 h 1 次，嚴密觀察用藥后反應(yīng)，防止藥物漏出引起的皮下組織水腫、壞死，避免脫水太快引起的顱內(nèi)出血加重及急性腎功能衰竭，爭取在24～72 h內(nèi)使患兒顱內(nèi)壓下降。本組29例患兒出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，遵醫(yī)囑行脫水劑治療，70 h內(nèi)顱壓均成功降至正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到有效控制，其中1例發(fā)生藥物外滲，及時予以50%硫酸鎂進行濕敷后，未出現(xiàn)組織水腫壞死。

3.7.2 顱內(nèi)出血護理 患兒頭肩部抬高15°～30°，盡量減少移動和不良刺激，密切觀察患兒神志、呼吸、皮膚顏色變化，禁食48 h。本組經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)4例患兒合并有顱內(nèi)出血，其中1例病情繼續(xù)惡化，家長放棄治療，要求出院，1例病情完全恢復(fù)，2例出現(xiàn)后遺癥。

3.7.3 驚厥護理 為避免驚厥發(fā)生應(yīng)保持環(huán)境安靜，所有護理操作集中進行，動作輕柔，盡量少移動患兒，減少不良刺激。HIE患兒驚厥常在出生后12 h內(nèi)發(fā)生，頻繁發(fā)生可加重腦損傷，一旦出現(xiàn)驚厥，需首先排除低血糖、低血鎂、低血鈣等代謝紊亂因素。本組16例患兒出現(xiàn)驚厥，表現(xiàn)為兩眼強直性斜視或凝視、吸吮、咂嘴、上肢劃船樣動作、下肢踏車樣運動或四肢強直性伸展、呼吸暫停、屏氣等，我院首選靜脈推注苯巴比妥鈉(20 mg/kg)控制驚厥，也可選用肛門注入水合氯醛(50 mg/kg)或靜脈注射安定(0.3～0.5 mg/kg)，所有患兒驚厥癥狀均得到有效控制，發(fā)作次數(shù)逐漸減少，發(fā)作間歇時間逐漸延長，其中14例患兒發(fā)作完全終止。

3.7.4 消化道出血護理 新生兒窒息可造成消化道黏膜缺氧缺血，屏障功能受損，黏膜潰瘍出血，引起應(yīng)激性潰瘍、出血性小腸結(jié)腸炎等消化道出血并發(fā)癥，因此應(yīng)密切觀察患兒大便顏色、次數(shù)、量和有無拒乳、嘔吐、腹脹、腸鳴音亢進等情況［8］。本組4例患兒嘔吐物中出現(xiàn)咖啡色液體，立即取側(cè)臥位，暫禁食，予以制酸、抗感染、胃腸減壓、止血治療后，出血情況得以控制。

3.8 康復(fù)護理

待患兒病情穩(wěn)定后，實施早期干預(yù)護理，包括:(1)視覺刺激。床頭懸掛顏色較為鮮艷的物體，并堅持每天多次移動該物體，刺激患兒視覺注意。(2)聽覺刺激。反復(fù)播放優(yōu)美動聽的音樂，3次/d，20～30 min/次，刺激患兒聽覺發(fā)育。(3)觸覺刺激。調(diào)節(jié)室溫至25～26℃，患兒置于輻射臺上，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員按頭部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部的順序進行輕柔撫觸，同時密切觀察患兒反應(yīng)，如出現(xiàn)煩躁、哭鬧、肌張力增強、呼吸急促等情況，應(yīng)立即停止。

4 體會

4.1 提早預(yù)防

減少患兒HIE的發(fā)生重在預(yù)防，胎兒宮內(nèi)窘迫引起的窒息缺氧是其主要原因，且窘迫時間與腦組織損傷程度成正相關(guān)，因此分娩過程中應(yīng)嚴密監(jiān)控胎兒心率、心電圖及頭皮血pH值(胎兒頭皮血pH值用于觀察胎兒在宮內(nèi)的呼吸、循環(huán)狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)與診斷胎兒宮內(nèi)窘迫可減少圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率)，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即為產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖補充能量，同時選取最佳分娩方式盡快終止妊娠;新生兒需在5 min內(nèi)完成有效呼吸和完善循環(huán)的建立，盡量減輕缺氧對腦組織的損傷;窒息復(fù)蘇后，密切觀察患兒是否有異常神經(jīng)癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少患兒死亡率和后遺癥發(fā)生率。

4.2 心理護理

患兒治療過程需要家長的全力配合，因此要重視家長的心理護理，主動與其建立良好醫(yī)患關(guān)系，通過交流溝通，使其充分認識到缺血缺氧性腦病的危害性和及時干預(yù)治療對患兒患病后恢復(fù)的重要性，樹立信心，積極配合治療。指導(dǎo)家長定期復(fù)查與出院后隨診，關(guān)注各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，并堅持患兒視聽、感覺、記憶、語言和動作的訓(xùn)練，以促進腦發(fā)育，降低患兒傷殘程度，提高生活質(zhì)量。

4.3 早期干預(yù)

出生后1年是嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，此時神經(jīng)細胞增殖活性最強，可塑性最好，如果進行積極的早期干預(yù)，可有效促進損傷神經(jīng)修復(fù)和腦功能發(fā)育，減少后遺癥的發(fā)生。但神經(jīng)細胞損傷后恢復(fù)緩慢，因此對于新生兒期后的治療需從2～3個月開始，且干預(yù)要有持續(xù)性，若1周歲時患兒仍發(fā)育正常，且無任何神經(jīng)異常癥狀，才可認為治愈。

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