林麗華 何春嬌 黃鉆榮

腦卒中是嚴(yán)重危害中老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致殘率高達(dá)70% ～80%［1］，患者因存在不同程度的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感障礙，生活不能自理者達(dá)43.2%［2］，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生存質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究［3］表明，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者遠(yuǎn)期康復(fù)非常重要，能最大限度地降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。我科對(duì)48例腦卒中患者實(shí)施為期4周的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2009年8月腦卒中急性期后在我科住院的患者96例，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男60例，女36例。年齡45～79歲，平均年齡60.8歲。按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各48例，兩組患者性別、年齡、病情、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后即開(kāi)始實(shí)施為期4周的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)［5］。

1.2.1 心理護(hù)理干預(yù) 腦卒中患者往往因身體功能障礙而出現(xiàn)焦慮、恐懼、孤獨(dú)的感覺(jué)，因此，護(hù)理人員應(yīng)在積極治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者耐心開(kāi)導(dǎo)，進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，消除其心理障礙，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，為整體功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高創(chuàng)造有利的條件。此外，護(hù)士及家屬應(yīng)多與患者談心，盡可能滿(mǎn)足患者的合理要求，讓其感到大家的關(guān)心和愛(ài)護(hù)［6］，積極配合治療及護(hù)理。

1.2.2 健康教育 由護(hù)士對(duì)家屬及患者進(jìn)行健康宣教，介紹本病的發(fā)病機(jī)理、康復(fù)治療的內(nèi)容和實(shí)施方法、預(yù)防措施、家庭護(hù)理方法等，為患者出院后的康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

1.2.3 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)

1.2.3.1 保持功能體位 避免上肢屈曲、下肢伸展、足下垂內(nèi)翻的模式。臥床患者在翻身的同時(shí)，要保持肢體各關(guān)節(jié)處于功能位:肩關(guān)節(jié)于敬禮位;指關(guān)節(jié)輕度屈曲，手握長(zhǎng)方形物;髖關(guān)節(jié)伸直，小腿外側(cè)墊軟枕;膝關(guān)節(jié)伸直;踝關(guān)節(jié)保持90°，以軟棉墊支撐足底。

1.2.3.2 體位變換 凡不能自行翻身的患者，幫助患者每2 h翻身1次，體位是健側(cè)在下，患側(cè)在上的側(cè)臥位或半側(cè)臥位。翻身時(shí)，指導(dǎo)患者用健側(cè)上、下肢帶動(dòng)軀干同時(shí)向患側(cè)翻轉(zhuǎn)。然后取相反的動(dòng)作向健側(cè)翻身［7］。

1.2.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 被動(dòng)訓(xùn)練:在腦卒中早期為有效預(yù)防偏癱肢體肌肉萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)攣縮等廢用綜合征，患者肌力在0～Ⅱ級(jí)者，協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，如肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸和伸展，腕、踝關(guān)節(jié)的背伸等，每個(gè)關(guān)節(jié)5次，每天2次，每次10～15 min。開(kāi)始活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)各關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍應(yīng)小，動(dòng)作應(yīng)輕，以不出現(xiàn)疼痛為原則［8］。主動(dòng)訓(xùn)練:患肢的肌力在Ⅲ級(jí)以上者，鼓勵(lì)患者做按摩、握手、抬腿等動(dòng)作，幫助患者將患側(cè)手五指張開(kāi)與健側(cè)手交叉，做上舉運(yùn)動(dòng)。同時(shí)利用操作示范、觀看錄像等手段提高患者及家屬早期康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)和技能。

1.2.3.4 行走訓(xùn)練 行走運(yùn)動(dòng)包括站立相和擺動(dòng)相。站立相時(shí)，患者伸髖，軀干和骨盆水平側(cè)移，膝關(guān)節(jié)在足跟開(kāi)始著地時(shí)，屈曲約15°，隨后伸直，然后在距離地前屈曲;擺動(dòng)相時(shí)，患者屈膝，伴髖伸展，距離地時(shí)骨盆在水平位側(cè)移，髖關(guān)節(jié)屈曲，擺動(dòng)腳側(cè)骨盆前旋，在足跟著地前伸膝及踝背屈;行走訓(xùn)練時(shí)，操作者應(yīng)在患者的患側(cè)或后面以引導(dǎo)患側(cè)下肢正確負(fù)重和患側(cè)骨盆的適度旋前。當(dāng)患者能力不斷增強(qiáng)時(shí)，要逐步加強(qiáng)速度及跨越障礙物等訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活和社交活動(dòng)的需要。

1.2.3.5 自理能力和語(yǔ)言的訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者在日常生活中盡量自理，以協(xié)助為輔。指導(dǎo)患者進(jìn)行手的技巧性、靈活性及四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，根據(jù)患者肢體情況，讓患者進(jìn)行吃飯、扣扣子、夾瓜子、刷牙等日?；顒?dòng)訓(xùn)練，在偏癱早期盡量發(fā)揮手的殘余功能，用健手協(xié)助患手或單用患手操作。在語(yǔ)言方面可以借助錄音機(jī)，從發(fā)音對(duì)口型學(xué)起，同時(shí)教會(huì)家屬如何操作，由護(hù)士每天上午示范，下午督促家屬完成，遵循“字、詞、句”的訓(xùn)練原則，循序漸進(jìn)，適時(shí)給予患者鼓勵(lì)。出院后堅(jiān)持隨訪(fǎng)，指導(dǎo)內(nèi)容包括語(yǔ)言和肢體障礙恢復(fù)情況。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前和干預(yù)4周時(shí)應(yīng)用以下量表進(jìn)行評(píng)分，本研究評(píng)估者不參加治療，為單盲法評(píng)估。(1)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分表［9］(CNS):用于評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。其中最高分45分，最低分0分。0～15分為輕度功能缺損，16～30分為中度功能缺損，31～45分為重度功能缺損。(2)功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)(functional independence measure，F(xiàn)IM):用來(lái)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力［9］，是目前國(guó)際上普遍采用的功能評(píng)估量表，內(nèi)容包括:自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知6類(lèi)共18項(xiàng)。每項(xiàng)按7級(jí)評(píng)分，滿(mǎn)分7分，共計(jì)126分。最高分為126分，最低分為18分。126分為完全獨(dú)立;108～125分為基本獨(dú)立;90～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴(lài);72～89分為輕度依賴(lài);54～71分為中度依賴(lài);36～53分為重度依賴(lài);19～35分為極重度依賴(lài);18分為完全依賴(lài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用方差分析。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患者CNS、FIM評(píng)分比較 ±s，分)

表1 干預(yù)前后兩組患者CNS、FIM評(píng)分比較 ±s，分)

組別 例數(shù)CNS干預(yù)前 干預(yù)4周FIM干預(yù)前 干預(yù)4周實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P 48 26.6 ±5.0 9.5 ±5.4 65.6 ±30.6 87.0 ±24.3 48 25.5 ±6.5 14.7 ±6.4 68.1 ±23.3 73.3 ±22.3值＜0.01 ＜0.01

干預(yù)前，兩組患者的CNS、FIM評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)4周時(shí)，干預(yù)組的CNS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)IM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

3 討論

腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理干預(yù)與臨床治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，康復(fù)護(hù)理干預(yù)的早期介入可明顯提高患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能，減輕神經(jīng)功能缺損程度［10］，因此，不宜錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重新組織能力或可塑性，在適宜條件時(shí)，部分神經(jīng)元可以再生，因此，康復(fù)訓(xùn)練中通過(guò)輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式來(lái)影響輸出，從而促進(jìn)正常功能模式的形成，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能最大限度恢復(fù)的目的［3］。筆者在對(duì)腦卒中患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)還加強(qiáng)心理護(hù)理和健康宣教，改善和解除了患者的不良心理，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，提高其接受干預(yù)的依從性。本干預(yù)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的神經(jīng)功能缺損程度低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組，患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及其生存質(zhì)量均得到了明顯的改善，說(shuō)明早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果比常規(guī)護(hù)理好?？傊覀円盐蘸脤?shí)施早期康復(fù)護(hù)理的時(shí)間，掌握正確的康復(fù)護(hù)理方法，循序漸進(jìn)，就可以達(dá)到比較理想的干預(yù)效果。

［1］ 謝得利主編.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:8.

［2］ 胡永善主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:161.

［3］ 高 聰，蒲蜀湘，朱德儀.早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能及日常生活能力的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16(1):27－29.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 －382.

［5］ 李善玲，趙冬梅.早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者日常生活能力及心理狀態(tài)的影響［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(6):524 －525.

［6］ 李清云.康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(11A):2094 －2095.

［7］ 隋廣蘭，喬元秋.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7(4):250 －251.

［8］ 姜莉鳴.中風(fēng)后遺癥病人的中醫(yī)護(hù)理［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16(7):674.

［9］ 周維全，孫啟良主編.癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:120－150.

［10］ 張新枝.早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性缺血性腦卒中患者的影響［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(5 下):420 －422.