周小燕

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南洛陽471003)

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)是指以妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低為特征的病癥,是產(chǎn)科常見的疾病之一,有報(bào)道其發(fā)病率約為7%左右[1]。對(duì)于初產(chǎn)婦一般認(rèn)為明顯肥胖(BMI＞25 kg/m)、一級(jí)親屬中有糖尿病患者、當(dāng)前尿糖陽性、有葡萄糖耐量減低病史是其患GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。筆者通過對(duì)我院產(chǎn)科2007年1月～2010年7月產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的具有上述高風(fēng)險(xiǎn)因素的179例初產(chǎn)婦的完整產(chǎn)前檢查記錄和產(chǎn)后隨訪資料加以回顧性分析,以探討對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行GDM的篩查和干預(yù)對(duì)新生兒的影響意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者179例,經(jīng)調(diào)查問卷及尿檢發(fā)現(xiàn)的具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的初產(chǎn)婦,納入觀察組。于孕24～28周進(jìn)行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(Glucose challenge test,GCT),異常者進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral glucose tolerance,OGT T)。根據(jù)結(jié)果加以診斷。對(duì)照組選取同期未經(jīng)我院產(chǎn)科系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查,于分娩前至我院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的GDM而且未經(jīng)飲食以及藥物控制的初產(chǎn)婦45例。排除標(biāo)準(zhǔn):排除孕前已診為DM,排除孕前已患有重要臟器功能障礙者。

1.2 方法 對(duì)于血糖正常的孕婦,如BMI指數(shù)＞25 mmol/L者建議其飲食控制,并重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)幅度和血糖的變化。對(duì)于GIGT和GDM以DM飲食控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù),飲食標(biāo)準(zhǔn)參考洪忠新等[3-4]的方法。如遇3～4周飲食控制效果不明顯者,酌情給予胰島素或口服格列本脲并定期監(jiān)測(cè),使血糖濃度控制在正常范圍[5-6]。

1.3 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南》婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)標(biāo)準(zhǔn):受檢孕婦于妊娠24～28周,口服50 g葡萄糖1 h,血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L為陽性,陽性者再進(jìn)一步作75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)?？崭寡羌胺呛? h、2 h和3 h四項(xiàng)血漿葡萄糖值中,2次空腹血糖≥5.8 mmol/L,或如有 2項(xiàng)及以上分別達(dá)到5.8 mmol/L、10.5 mmol/L、9.1 mmol/L和8.1 mmol/L者診斷為GDM。如1項(xiàng)升高或2 h血漿葡萄糖值為6.6～9.2 mmol/L,診斷為GIGT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查結(jié)果 本組共有179例經(jīng)調(diào)查問卷及相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)具有GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素,占同期正常進(jìn)行產(chǎn)前檢查產(chǎn)婦的5.0%(179/3 598)。 179例中明顯肥胖118例,一級(jí)親屬中有糖尿病患者的有43例,當(dāng)前尿糖陽性者74例,有葡萄糖耐量減低病史者5例。

依據(jù)75 g OGT T結(jié)果分類,179例伴有高風(fēng)險(xiǎn)因素的初產(chǎn)婦中GDM 102例(57.0%),妊娠期糖耐量受損(Gestational impaired glucose tolerance test,GIGT)47例,血糖正常30例。經(jīng)定期隨訪,上述病例30例血糖正常產(chǎn)婦中,有8例(26.7%)至孕32～33周轉(zhuǎn)為GDM,11例(36.7%)轉(zhuǎn)為GIGT,之后進(jìn)行相應(yīng)的飲食控制和或藥物控制。共有27例GDM和14例GIGT產(chǎn)婦使用胰島素,9例GDM使用格列本脲,8例聯(lián)合胰島素和格列本脲治療。所有病例于產(chǎn)前1月連續(xù)復(fù)查血糖,均在正常范圍。

2.2 高風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦GDM篩查與干預(yù)對(duì)新生兒的影響(表1)

表1 高風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦GDM篩查與干預(yù)對(duì)新生兒的影響(例)

3 討論

GDM對(duì)于母嬰的影響都很大,尤其對(duì)新生兒的影響較大,容易導(dǎo)致新生兒低血糖、新生兒黃疸和新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生,因而臨床也逐漸重視GDM 的篩查工作[1-2]。一般認(rèn)為,明顯肥胖(BMI＞25)、一級(jí)親屬中有糖尿病患者、當(dāng)前尿糖陽性、有葡萄糖耐量減低病史是產(chǎn)婦患GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素,而曾經(jīng)分娩巨大兒亦是經(jīng)產(chǎn)婦GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素[2],本組于孕24～28周體檢的初產(chǎn)婦中伴有GDM高風(fēng)險(xiǎn)因素的約為5.0%,其中有57.0%經(jīng)初次篩查證實(shí)為GDM,尚有8例在之后的體檢中發(fā)現(xiàn)發(fā)展為GDM。

GDM對(duì)新生兒的影響最常見的就是巨大兒的發(fā)生和新生兒低血糖的發(fā)生率增高[1-2]。本組研究中,對(duì)于GDM無論是否采取干預(yù)措施,其新生兒低血糖患病率(11.7%、37.8%)均高于我院前期所報(bào)道的數(shù)據(jù)(8.6%)[7]。GDM孕婦由于血糖含量增高,大量葡萄糖經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),從而刺激胎兒胰島B細(xì)胞增生,胎兒的胰島素分泌增多而發(fā)生高胰島素血癥,新生兒出生后由于葡萄糖來源中斷而其體內(nèi)胰島素水平仍然較高,從而極易發(fā)生低血糖,往往在出生后數(shù)小時(shí)最易發(fā)生。此外,高胰島素血癥造成糖原異生和糖原分解減少,肝葡萄糖生成減少,使低血糖加重和時(shí)間延長(zhǎng)。而巨大兒本身所需的糖原儲(chǔ)備就高于正常體重兒。如果低血糖持續(xù)存在將對(duì)新生兒產(chǎn)生較大的影響,可導(dǎo)致腦細(xì)胞能量失調(diào),影響腦細(xì)胞代謝和發(fā)育,造成腦細(xì)胞發(fā)生類似于親生兒缺氧缺血性腦病的不可逆的損傷。

飲食干預(yù)是對(duì)GDM最簡(jiǎn)便易行的方法,科學(xué)的飲食方案不僅能夠提供足夠的營(yíng)養(yǎng)、維持正常的血糖、適當(dāng)增加體重,而且能夠避免DM酮癥的發(fā)生。其主要原則應(yīng)掌握個(gè)體化飲食治療方案,其基本要求是做到定時(shí)定量、平衡膳食,減少易升高血糖的食物攝入量,同時(shí)保證必備營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,在總能量控制個(gè)體化的前提下保證胎兒的正常發(fā)育[3-4]。研究表明,飲食不規(guī)律以及飲食結(jié)構(gòu)不合理的患者血糖恢復(fù)較飲食合理者差,其原因可能與血中游離脂肪酸增加,損害胰島B細(xì)胞,并加速胰島B細(xì)胞凋亡等有關(guān)[8]。

總之,提高產(chǎn)前檢查對(duì)易患GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)查,有利于及早的發(fā)現(xiàn)GDM并加以正確的引導(dǎo)和控制,可以在很大程度上減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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