黃 靜 曾志斌 明建中 沈比先 鐘文新

1.深圳市西麗醫(yī)院口腔科；2.深圳市第六人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518052

牙槽外科近年來取得了長足地進步，臨床研究經驗和大量文獻顯示：術前對于牙槽骨解剖特征的準確評估有利于提高手術成功率、減少手術并發(fā)癥。傳統的全口曲面斷層片的將頜骨假設為正圓形，因而不可避免地產生影像失真。Benediktsdottir等人的研究表明：由于曲面斷層片存在著10%-30%影像的放大失真，因此它不能準確地術前評估[1]。多排螺旋CT（Multislice helicalCT）以錐形射線束取代扇形射線束，掃描范圍更大，在Z軸上的空間分辨率更高?？朔藪呙杈嚯x和時間、掃描層厚和圖像噪聲之間的矛盾[2,3]。且射線劑量僅為普通螺旋CT的1/6[4]，為頜骨三維解剖結構精確顯示提供了更為先進的影像學手段。

1 材料和方法

1.1 標本材料 正常成人有牙完整下頜骨標本10具，左右對稱，無發(fā)育畸形。

表1 具成人下頜骨實體解剖測量數據正常值范圍(mm,x±s)

1.2 器械設備 螺旋CT、三維重建工作站、測量工作站、鋼鋸、游標卡尺(精確0.02mm)等。

1.3 測量方法

1.3.1 使用西門子四排螺旋或雙源CT掃描儀進行掃描。掃描參數：層厚0.5mm或1mm重建間隔為0. 3mm或0.6mm，螺距1.5（0.938），掃描野（FOV）180-250mm，掃描電壓120kv，電流300mA，掃描范圍：下頜骨升支、下頜骨體、嵴及下頜齒槽突。將上述軸位掃描原始資料傳至西門子工作站進行后處理及測量。

1.3.2 截面選?。涸谙骂M骨三維重建圖像上，于平面下方0.5cm處平行于平面作截圖，在此截面上每個牙與近遠中鄰牙鄰接點的連線形成弧形牙弓曲線，與每個牙位連線的中點作垂直斷面，此斷面即測量所需截面。

1.3.3 測量的項目：（1）牙槽骨的高度：下牙槽嵴頂至下牙槽神經管上緣的直線距離為牙槽骨高度。（2）牙槽骨的寬度：垂直于牙槽骨高度線并通過中點的頰舌側骨皮質距離為牙槽骨寬度。（3）在下頜第5.6. 7牙位測量下頜神經管至牙槽嵴頂的距離：下頜神經管上緣最高點至牙槽嵴頂連線的距離。（4）下頜神經管至下頜骨下緣的距離：下頜神經管最低點至下頜下緣與下頜下緣與牙槽嵴頂連線的平行線的距離。（5）下頜神經管至下頜骨唇、頰側骨板的距離:在經下頜神經管中心的牙槽嵴頂連線的平行線上 ,下頜神經管外緣至下頜骨唇頰側骨皮質的距離。（6）下頜神經管至下頜骨舌側骨板的距離:在同一平行線上下頜神經管內緣至下頜骨舌側骨皮質的距離。

1.3.4 實體測量：（1）在每個牙位連線的中點上將頜骨垂直鋸開，即獲得每個牙位的截面。（2）依照螺旋CT測量方法用游標卡尺測量，并記錄數據。

1.4 統計學處理 運用SPSS11.0系統對所測數據進行統計分析。

2 結 果

（1）本組數據經統計學處理后，獲得下頜骨正常值范圍（表1），下頜骨雙側數據并無統計學顯著差異（P>0.05），所以將兩側合并分析。

（2）牙槽嵴頂由前向后逐漸增寬;牙槽嵴由上向下逐漸增寬。

（3）下頜骨神經管走向有一定規(guī)律，全長總體走行緊鄰舌側骨板，在進入第2雙尖牙區(qū)之后，離開貼附的舌側骨板逐漸向頰側移動。

（4）舌側骨板厚度無論在哪一分區(qū)均明顯薄于頰側骨板。

（5）下頜神經管上緣至牙槽嵴頂的距離較下頜神經管下緣至下頜骨下緣的距離大 ,兩者差異顯著(P <0101)，表明下頜神經管在下頜骨體部走行中偏舌側、偏下頜骨下緣。

（6）下頜骨標本經螺旋CT三維圖像重建及實體測量所得各項數據與下頜骨實體解剖測量所得各項數據配對比較無顯著性差異(P>0105) 。

3 討 論

近年來牙槽外科在臨床上廣泛開展 ,但是由于頜骨解剖結構關系復雜 ,骨質結構較疏松，術前對牙槽嵴寬度、高度、下頜神經管走行位置等諸多情況的了解判斷對種植體選擇、提高手術成功率、預防并發(fā)癥等至關重要。

1）全景X片、牙片由于放大率較大,且為二維影像，普通CT掃描機重建時間長，且未非螺旋容積掃描，重建質量較差，均難以顯示下頜骨復雜結構。[5,6]

多排螺旋CT圖像重建是應用牙CT多平面重建(MPR)軟件從受檢頜骨軸位圖像中選取一幅代表牙槽嵴頂的最佳參照層面，經交互設計，確定重建圖像牙弓曲線并設置層數、間距，得到一組平行于頜弓的全景圖像(Panoramic image)[7]?？煞浅Ｇ逦仫@示下頜牙齒與下齒槽神經管的解剖位置關系，垂直于頜弓平面重建的側斷層圖像（Cross sectional image）可顯示受植頜骨的上下高度和頰舌(腭)方向寬度,利用參照毫米標尺可進行長度、角度及CT值的測量[8, 9]?？梢栽谙骂M骨頰舌徑方向、近遠中方向不同平面、不同的層次上高質量顯示下頜骨的組織結構、表面解剖形態(tài)，可以精準測量下頜骨高度、寬度、下頜神經管走行及毗鄰關節(jié)，它不僅能顯示二維顱面斷層解剖,其三維重建影像能生動逼真、立體地再現下頜骨解剖形態(tài)。它克服了普通X線平片影像不清、結構重疊等缺點。

但是明確其準確度和精密度是應用此項技術首先需要解決的問題。本研究數據顯示多排螺旋CT掃描層薄，放大率低且恒定，能隨意進行3D重建以及二維多平面、多方位重建，并且與下頜骨實測數據無顯著性統計學上差異，因此能指導手術醫(yī)師選擇長度適宜的種植體,確定最佳的種植部位及正確的植入方向,在種植義齒修復正畸時，為避免螺釘固位進入頜管，其深度不應超過15mm，老人下頜牙槽骨萎縮，下頜管上緣至下頜骨上緣的距離更短，不應做義齒修復固位，從而避免發(fā)生牙槽嵴側壁穿孔,以及下牙槽神經損傷等并發(fā)癥。

2）在掃描方法選擇上，我們認為螺旋容積掃描較常規(guī)CT有明顯的優(yōu)勢，圖像的清晰與掃描層厚與螺距關系較大，固定層厚的掃描 ,螺距小則圖像較好，而固定床速時，螺距大則圖像質量明顯提高，這是因為，提高螺距降低了層厚，而重建間距大小對圖像質量無直接關連，現在一般認為大于50%層厚重建軸位圖像,其圖像質量較不重建及重建厚度小于50%層厚的圖像清晰，但是重疊達75%時,圖像質量并無進一步明顯提高，陳龍桂等認為，宜選擇層厚3mm，螺距1. 2，重建間距為50%條件最佳[10],這樣獲得的三維圖像空間分辨率高,表面光潔度好,并能充分立體顯示頜面部組織的空間解剖關系。

3）總之我們認為多排螺旋CT容積掃描三維重建可以代替其它方法,對下頜骨進行三維立體觀察測量。指導口腔科醫(yī)生制定最佳手術方案，提高手術成功率，最大限度降低手術并發(fā)癥。

1,Benediktsdottir IS,Hintze H, Petersen JK, Wenzel A. Accuracy of digital and film panoramic radiographs for assessment of position and morphology of mandibular third molars and prevalence of dental anomalies and pathologies. Dentomaxillofac Radiol. 2003 Mar;32(2):109-15.

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3,張玉蘭，鄭曉林，黃軍榮等，多層螺旋CT 后處理技術在下頜骨骨折中的應用，中國CT和MR雜志2010，18（3）:51-53.

4,Thomton FJ, Paulson EK, Yoshizumi TT, Frush DP, Nelson RC. Single versus multi-detector row CT: comparison of radiation doses and dose profiles. Acad Radiol. 2003 Apr;10(4):379-85.

5,Castella P , Albright R H , Straja S , et al. Prediction of mandibular third molar impaction in the orthdontic patient from a panoramic radiograph. Clin Lrthod Res. 1998, 1:37-43.

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10.束煌，謝娜，黃思東等，自動毫安CT掃描在在埋伏牙診斷中的應用，罕少疾病雜志，2010，17（3）:9-11.