羅仲堯 林建勤 曾曉梅

東莞市石龍人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523320

近年肺結(jié)核在中、老年人群中發(fā)病率有所增高，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)的肺疤痕癌亦呈上升趨勢(shì)，要準(zhǔn)確診斷本病尚有一定的困難。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者收集了16例近年來我院經(jīng)病理證實(shí)的肺疤痕癌資料，對(duì)其CT影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期望提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和影像診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2008-2010年間經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)肺疤痕癌16例。其中男性12例，女性4例，年齡52-77歲，平均64.5歲，16例均有明確結(jié)核病史，所有患者均做了1次以上胸部螺旋CT檢查，9例經(jīng)復(fù)查見陳舊性結(jié)核病灶較前增大，6例有術(shù)后重復(fù)CT檢查隨訪。

1.2 臨床癥狀及體征 以肩、背與胸痛為首發(fā)癥狀11例，咳嗽、咳痰伴胸痛不適而就診3例，2例痰中帶血，1例背痛明顯，聲嘶3例。合并有高血壓、糖尿病7例，過度吸煙史10例。

1.3 檢查方法 平掃使用TOSHIBA公司Aquillion 16層螺旋CT掃描儀，管電壓120KV，管電流150-160mA，數(shù)據(jù)采集通道16mmx1.0mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速500ms/圈，螺距15，重建層厚5.0mm，重建間隔5.0mm，矩陣512x512，掃描范圍從肺底至肺尖部。增強(qiáng)掃描用Medred雙筒高壓注射器、19號(hào)密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘普羅胺（300或370mgI/ml）60-80ml和生理鹽水30ml，注射流速3.5-4mL/s，注射造影劑60秒后掃描，掃描時(shí)間約7s-10s。

2 結(jié) 果

圖1 男性，70歲，右肺上葉尖后段疤痕癌，病灶內(nèi)部可見不規(guī)則鈣化灶，縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)。 圖2 男性，70歲，右肺上葉尖后段疤痕癌，病灶內(nèi)部可見不規(guī)則鈣化灶，縱膈內(nèi)見腫大淋巴結(jié)。圖3、4男性，58歲，左肺下葉背段疤痕癌，周圍毛玻璃征和胸椎骨質(zhì)破壞。

病灶分布：所有病例均為單發(fā)，右肺上葉尖段或后段8例，左肺上葉尖后段5例，右肺下葉背段2例，左肺下葉背段1例，與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核常見發(fā)病部位基本一致。病灶形態(tài)：肺內(nèi)疤痕病灶形態(tài)多樣，呈不規(guī)則分葉團(tuán)塊狀、索條狀或斑片狀陰影，本文所見肺疤痕癌絕大部分繼發(fā)成團(tuán)塊狀，邊緣模糊或銳利，密度不均勻，可見分葉和毛刺征，常合并空洞或空泡形成，部分病灶內(nèi)部可見不規(guī)則鈣化灶（圖2）。增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)性腫塊均呈明顯強(qiáng)化，或見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。

其中12例均可見胸膜增厚粘連，8例見縱隔淋巴腫大，1例見周圍毛玻璃征和胸椎骨質(zhì)破壞（圖1），2例見肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（圖3、4）。隨訪CT影像對(duì)提示肺疤痕癌具有一定價(jià)值，特別是見病灶內(nèi)團(tuán)塊影較前有增大趨勢(shì)，附近斑片、索條狀纖維疤痕病灶影無明顯變化，并可見一些肺癌的影像學(xué)特征，如毛剌、分葉、空泡征、灶周毛玻璃征、胸膜凹陷征等。

3 討 論

肺疤痕癌是指在肺疤痕基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的周圍性肺癌，以腺癌居多[3]。它起源于結(jié)核、慢性炎癥及其他肺病引起的肺部疤痕組織，尤以在肺結(jié)核病灶基礎(chǔ)上發(fā)生的疤痕癌最為多見，高達(dá)16.3%-33%[1、4]。肺疤痕組織發(fā)生肺癌的原因目前尚不清楚，病理學(xué)提示病灶起源于氣管粘膜和上皮，一般位于兩肺上葉尖后段和下葉背段比較多見，與結(jié)核病灶好發(fā)部位一致。繼發(fā)性肺疤痕癌病灶常位于肺周邊部，所以臨床癥狀出現(xiàn)較晚，甚至以胸腔積液、骨關(guān)節(jié)痛、聲嘶、上腔靜脈綜合征等肺外癥狀為首發(fā)癥狀[2]。

肺疤痕癌主要CT征象包括：病灶多以兩肺上葉、下葉背段周邊好發(fā)，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)位于肺門；與周圍型肺癌表現(xiàn)相似，絕大部分繼發(fā)成團(tuán)塊狀，邊緣模糊或銳利，密度不均勻，分葉征、毛刺征較為常見，較多合并有空洞或空泡；胸膜凹陷征、病灶內(nèi)的鈣化灶對(duì)本病診斷意義不大，原有疤痕灶亦可見鈣化灶和引起胸膜牽拉；病灶強(qiáng)化后CT值可增加30HU-40HU；如遇肺門區(qū)不規(guī)則疤痕組織伴局限性肺氣腫，亦應(yīng)高度警惕本病。

肺疤痕癌與結(jié)核后所致肺疤痕灶二者的影像學(xué)鑒別有時(shí)較困難[5-7]，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為疤痕組織存在提示原發(fā)病變吸收好轉(zhuǎn)，易簡單診斷為陳舊性病灶，從而遺漏疤痕癌。本組所有病例兩肺尖均有陳舊性纖維條索或鈣化灶，且密度不均勻，患者均有明確的結(jié)核病史，病史較長，臨床癥狀大多輕微或無癥狀。本組病例中術(shù)前遺漏、誤診5例，經(jīng)驗(yàn)提示對(duì)復(fù)查的陳舊性疤痕病灶注意與前片對(duì)比，仔細(xì)觀察病灶形態(tài)、大小、密度、邊緣和位置等細(xì)微變化。

結(jié)核性肺疤痕癌還要與慢性炎癥后良性腫塊相鑒別，后者的毛刺較疤痕癌長，分葉相對(duì)較淺，邊緣清楚光整，腫塊內(nèi)支氣管可扭曲，但一般通暢，無不規(guī)則狹窄或截?cái)?，CT強(qiáng)化程度小于疤痕癌，一般多無肺門淋巴結(jié)腫大，經(jīng)短期治療后可縮小、甚至消失。

筆者認(rèn)為肺結(jié)核基礎(chǔ)繼發(fā)的疤痕癌鑒別診斷意義最大的是動(dòng)態(tài)觀察，應(yīng)仔細(xì)對(duì)比病灶大小、形態(tài)、密度及有無轉(zhuǎn)移。若CT影像所見原有“陳舊性病灶”增大，邊緣變模糊，密度較前更加密實(shí)，或出現(xiàn)腫塊呈分葉狀及毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等肺癌征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑疤痕癌。

1.Madri JA,Carter D.Scar cancer of the lung:Oribin and significance[J]. Human Pathol, 1984;15:625.

2.索艷明.以腹痛為表現(xiàn)的肺癌1例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2001.14(4):10

3.董 郡.病理學(xué).第2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.420

4.宗曉福,劉云霞.多原發(fā)性疤痕癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國防癆雜志. 2000, 22(3): 168-16.

5.臧建,肖勇,齊天偉,等. 孤立性肺結(jié)節(jié)螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)鑒別診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2008, 6(2)：47-48.

6.張鵬,萬業(yè)達(dá). 亞急性血行播散型肺結(jié)核與彌漫型肺癌CT征象對(duì)比分析[J].中國CT和MRI雜志,2010, 8(2)：13-16.

7.關(guān)長群,劉劍立,顧怡,等.肺疤痕3例影像隨訪觀察[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)1998,14(5):395-396.