徐振宇 歐陽駿

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215006

為了提高前列腺穿刺活檢的陽性率，對(duì)2010年1月-2010年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院因血PSA升高行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，結(jié)果陰性的82例患者病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2010年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)血PSA升高行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺的82例患者，病理結(jié)果均為陰性。82例病例，年齡46歲-91歲，平均66.41歲。血PSA均>4ug/L； B超檢查均提示前列腺增生癥超聲改變；直腸指診（DRE）和經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)36例。主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1h常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前及術(shù)后3d常規(guī)靜脈抗炎止血。

1.2.2 穿刺方法 采用Sequoia （紅杉樹）512型彩色超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)變頻（5~9MHz）探頭帶有穿刺引導(dǎo)槽，穿刺針為Bard 16~18G自動(dòng)活檢槍。穿刺時(shí)患者取左側(cè)臥位，屈膝躬身，常規(guī)會(huì)陰消毒、鋪巾后先經(jīng)直腸超聲探查前列腺，了解前列腺大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，然后在探頭上涂耦合劑，套上保護(hù)套及引導(dǎo)穿刺架。取標(biāo)本時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上，再分別于前列腺外側(cè)外周帶的底部、中部、尖部各穿刺一針，共12針，可疑部位追加1~2針。將所取得組織分裝常規(guī)甲醛固定，送病理、免疫組化檢查及進(jìn)行Gleason分級(jí)。

2 結(jié) 果

本組82例患者前列腺活檢均陰性，其中單純良性前列腺增生（BPH ）41例，BPH合并前列腺炎27例，BPH合并不典型增生8例，BPH合并不典型增生同時(shí)伴前列腺炎6例。其中53例穿刺后行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理同穿刺活檢病理，未發(fā)現(xiàn)穿刺假陰性病例；余29例患者保守治療。82例不同血清PSA水平與前列腺穿刺病理結(jié)果的分布見表1

并發(fā)癥：82例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者術(shù)后出現(xiàn)血尿者36例（43.90%），血便者28例（34.15%），未予特殊處理，2-3天自愈；8例（9.76%）出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.8℃，最終予泰能及地塞米松后，3d體溫恢復(fù)正常；1例（1.22%）出現(xiàn)急性附睪炎，予抗炎2d后好轉(zhuǎn)；48例（58.54%）均偶有不同程度的肛門區(qū)疼痛或不適感，未予特殊處理自行緩解；無1例出現(xiàn)血精、前列腺膿腫、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討 論

表1 不同血清PSA水平前列腺穿刺病理結(jié)果的分布

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)癥：①直腸指檢（DRE）陽性；②PSA>10ug/L；③4ug/L

本組82例均有前列腺穿刺的適應(yīng)癥而病理陰性，有以下幾個(gè)方面的原因：⑴穿刺指征：本組病例均因血PSA升高而行前列腺穿刺。前列腺特異抗原（Prostate specific antigen, PSA）是一種由前列腺腺泡及導(dǎo)管上皮分泌的蛋白，存在于精液、血液和尿液中。正常男性血清PSA濃度在0~4ug/L之間。然而PSA不僅由前列腺癌細(xì)胞所表達(dá)，正常的前列腺組織、增生的前列腺組織均可表達(dá)，因此PSA并不是前列腺癌的特異性標(biāo)志物，前列腺增生、前列腺炎、前列腺不典型增生等也可引起血PSA的增高。因此在參考PSA值時(shí)，應(yīng)特別注意PSA升高時(shí)有假陽性的可能，如DRE、前列腺按摩、膀胱鏡檢、留置導(dǎo)尿管、急慢性尿潴留、某些前列腺良性疾病如BPH、前列腺炎等都可以引起血清PSA升高[1]；⑵穿刺方法：本組82例患者均采用12點(diǎn)穿刺法（標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上，再分別于前列腺外側(cè)外周帶的底部、中部、尖部各穿刺一針，共12針，可疑部位追加1-2針）穿刺活檢。前列腺分為移行帶、中央帶、外周帶，正常情況下外周帶占前列腺70%，中央帶25%，移行帶占5%-10%，前列腺癌2/3發(fā)生在外周帶，8%發(fā)生在中央帶，24%發(fā)生在移行帶。12點(diǎn)穿刺法新增加的6針穿刺組織大部分位于外周帶，使得標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)法不能檢出的前列腺癌得到診斷，因此可明顯降低假陰性率[2-4]。雖然本組53例經(jīng)TURP手術(shù)后證實(shí)無假陰性，但是仍不排除有假陰性的可能。⑶灰區(qū)范圍：正常血PSA值認(rèn)為是0-4ug/L，因此認(rèn)為診斷灰區(qū)的下限是4ug/L，但是血PSA與年齡變化關(guān)系明顯，周利群等[5]通過對(duì)913例BPH患者的分析，得出我國各年齡組PSA水平的的上限值：40歲1.5ug/L，50歲3.0ug/L，60歲4.5ug/L，70歲5.5ug/L，80歲8. 0ug/L。這些資料顯示PSA具有年齡特異性，并不是所有年齡組都用0-4ug/L這個(gè)范圍，應(yīng)充分考慮年齡特異性，以減少不必要的穿刺活檢。通常認(rèn)為診斷灰區(qū)的上限是10ug/L，認(rèn)為血PSA>10ug/L，不論DRE陽性與否，均應(yīng)行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。而本組結(jié)果顯示，10. 1ug/L-20ug/L范圍內(nèi)有43例（52.44%），4ug/L-20ug/ L比例更是高達(dá)74.39%，因此建議適當(dāng)提高灰區(qū)上限至20ug/L，對(duì)PSA>20ug/L者直接行前列腺穿刺，而將PSA水平4.1-20ug/L作為診斷灰區(qū)。其他一些研究也有相似結(jié)論[6、7、8]。

避免盲目進(jìn)行前列腺穿刺 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢畢竟是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，有別于血PSA、B超、CT等檢查，且有一定并發(fā)癥：血管迷走神經(jīng)反射（穿刺過程中患者出現(xiàn)心悸、出冷汗、血壓下降）、肉眼血尿、血便、直腸出血、泌尿生殖系統(tǒng)感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留和發(fā)熱等。因此，對(duì)于前列腺穿刺病人應(yīng)嚴(yán)格篩選，減少不必要的穿刺，以減少病人的生理、經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān)。

為了避免不必要的前列腺穿刺的發(fā)生，本研究的體會(huì)是：①把診斷灰區(qū)調(diào)整為4ug/L-20ug/L；②對(duì)于首次檢查PSA升高但不超過20ug/L者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，有前列腺炎或BPH者可考慮治療一段時(shí)間后復(fù)查PSA，再?zèng)Q定是否行前列腺穿刺活檢；③入院的患者最好先抽血檢驗(yàn)PSA再行DRE，以免導(dǎo)致PSA的增高，已行DRE者建議1周后再行PSA檢查；④PSA較高且有急性尿潴留的患者，建議2-3d后復(fù)查PSA，如有明顯下降，則繼續(xù)觀察，2周后再復(fù)查PSA，以保證能有可靠的PSA值；如2-3d后復(fù)查PSA值仍較前無明顯下降，則可考慮行穿刺活檢；⑤對(duì)于多次穿刺活檢陰性但仍高度懷疑前列腺癌患者，可以考慮飽和穿刺。⑥對(duì)于處于診斷灰區(qū)的患者，可引入其他參數(shù)（F/T是PSA各類參數(shù)中特異性最高的）。

總之，嚴(yán)格篩選病例，減少不必要的穿刺。

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