張舒眉 黃春旺

廣州市第八人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510060

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)又名Wilson病(Wilson's disease，WD)，是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，由于銅藍(lán)蛋白合成障礙及膽汁中銅的排泄受限，過量的銅不能排出體外而在肝、腦、角膜等組織臟器中沉積，繼而出現(xiàn)不同程度的肝損害、神經(jīng)／精神癥狀、角膜K-F環(huán)(Kayser-Fleischer ring)等臨床表現(xiàn)[1]。該病患者早期癥狀復(fù)雜多樣，極易被誤診為其他疾病[2]，早期診斷和及時、合理的治療具有明確的臨床意義?，F(xiàn)回顧性分析我院2004年8月至2010年12月診治的41例WD患者的肝臟、膽囊、脾臟等聲像圖資料，以探討超聲檢查對HLD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例HLD患者均以肝臟損害癥狀為首發(fā)，均符合Sternlieb診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男性19例，女性22例，起病年齡3～43歲，平均18.9±5. 3歲，其中年齡3～20歲26例，陽性家族史2例。多隱襲起病，以身目黃染、腹脹、納差、乏力等肝臟功能受損表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，部分以無癥狀肝功能異常為表現(xiàn)，本組中2例并發(fā)胡言亂語、構(gòu)音困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。41例均行肝膽系超聲檢查。

圖1 肝體積增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，呈“光點(diǎn)閃爍征”；膽囊壁增厚并膽汁淤積。圖2 肝包膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等，呈顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)改變。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ 5和LOGIQ9和PHLIPS HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3-5MHz?；颊呓?-12h，常規(guī)檢查肝臟和脾臟的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，膽囊壁厚度，門靜脈、脾靜脈主干內(nèi)徑，以及有無腹水。根據(jù)聲像圖特征進(jìn)行分型并采集圖片。

1.3 超聲正常表現(xiàn)及異常指征

1.3.1 肝臟正常表現(xiàn)為：肝右葉斜徑＜14.0cm，肝包膜光滑，內(nèi)部回聲細(xì)小，分布均勻。

表1 肝臟不同聲像類型合并其他異常改變的發(fā)生率

1.3.2 脾臟正常表現(xiàn)為：厚度男＜4.0cm，女＜3.5cm，長徑＜12.0cm。內(nèi)部為低回聲，分布均勻。

1.3.3 膽囊壁正常表現(xiàn)為：膽囊大小：長≤9cm，寬≤3am、囊壁光滑、壁厚≤3mm、囊內(nèi)膽汁透聲可；膽囊異常標(biāo)準(zhǔn)：膽囊大小：長＞9cm或?qū)挘?cm、囊壁毛糙或雙邊影、壁厚＞3mm、膽囊息肉樣病變、膽囊壁膽固醇結(jié)晶、膽囊結(jié)石、膽泥團(tuán)形成，凡聲像圖符合其一即可視為膽囊異常。

1.3.4 門靜脈主干內(nèi)徑正常＜1.3cm，脾靜脈內(nèi)徑正常＜1.0cm。

3.5 腹水可在肝包膜周圍、肝腎隱窩、腸間或膀胱周圍探及液性無回聲區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 肝臟聲像圖改變 41例患者都有不同程度的肝實(shí)質(zhì)異常聲像改變，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)，分型如下：（1）脂肪變型5例，類似脂肪肝聲像，肝臟體積稍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、細(xì)密，由淺至深回聲強(qiáng)度衰減；部分回聲改變不均勻，呈散在分布的類圓形的低回聲的正常肝組織或高回聲的脂肪浸潤區(qū)，彌漫于整個肝臟，且大小范圍及間隔都相似，部分類似轉(zhuǎn)移性肝癌或結(jié)節(jié)性肝硬化超聲改變，但臨床癥狀輕微。彌漫分布的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)回聲光斑或彌漫增強(qiáng)的高回聲中散在低回聲結(jié)節(jié)樣改變。肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)走行尚清晰自然，彩色多普勒血流顯像肝內(nèi)血流分布無明顯異常。（2）回聲增粗型17例，肝臟體積正?；蛏栽龃螅伟で菲秸?，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，呈“光點(diǎn)閃爍征”（圖1）；部分回聲粗糙、分布不均勻，以門靜脈周圍顯著，呈樹枝狀強(qiáng)回聲帶，或?yàn)楦蝺?nèi)顯示寬窄不一、強(qiáng)弱相間的條索狀光帶回聲，構(gòu)成分層狀類似地層斷面的巖層筑構(gòu)圖，呈“樹枝光帶征”或“巖層征”。肝內(nèi)血管走向欠清晰，彩色多普勒血流顯像肝內(nèi)血流分布無明顯異常。（3）結(jié)節(jié)硬化型19例，與肝硬化聲像相似，肝臟不同程度縮小，形態(tài)失常，肝包膜高低不平，肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等，分布不均勻，纖維回聲帶粗細(xì)長短不一，呈顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)改變（圖2），或呈短小粗線狀回聲增強(qiáng)區(qū)中間夾雜多發(fā)團(tuán)塊樣回聲，類似彌漫性肝癌。肝內(nèi)血管分布雜亂，走向模糊或僵直，部分門靜脈增寬；彩色多普勒血流顯像可見肝內(nèi)血流扭曲狀，粗細(xì)不等，肝內(nèi)動脈血流信號可增多且分布雜亂，肝靜脈頻譜顯示峰值流速降低，或波形平坦，類似門靜脈血流頻譜。

2.2 腹腔其它器官聲像改變 脾臟腫大25例（厚度超過40mm及/或長徑超過120mm），回聲分布均勻，脾靜脈增寬14例；膽囊壁增厚改變28例，其中8例伴有膽汁淤積或膽泥形成、4例伴有膽囊結(jié)石、2例伴膽囊息肉樣變；有17例患者出現(xiàn)腹水。而肝臟不同聲像類型的患者合并其他異常改變的發(fā)生率亦不同，脂肪變型合并肝大機(jī)率最高（P＜0.05），結(jié)節(jié)硬化型膽囊壁增厚、脾大、腹水的發(fā)生率最高（P＜0.05），增粗型介于二者之間。（見表1）

3 討 論

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson’s病，或稱假性硬化病，是一種以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳性疾病，多發(fā)生在青少年。肝臟在生理上是銅代謝中心，當(dāng)銅代謝障礙時，過剩的銅離子易與組織中蛋白結(jié)合而異常沉積于體內(nèi)各器官，尤其是肝、腦、腎、角膜等部位，引發(fā)消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等一系列癥狀。由于銅沉積在各臟器中量的不同及排銅能力的個體差異性大，因而導(dǎo)致了各臟器受損的順序及程度也存在很大差異，導(dǎo)致初發(fā)癥狀多種多樣，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，造成臨床診斷困難。有研究認(rèn)為，HLD患者肝臟最先受累，肝細(xì)胞受損后釋放出的銅沉積于其他器官才引起其他器官的繼發(fā)性損害[4]。因此，肝臟始終是體內(nèi)銅中毒的原發(fā)靶器官和銅主要的沉積部位。

HLD肝臟病理改變從輕到重分為4期：肝脂肪變性期、肝炎期、肝纖維化期及肝硬化期，組化分析顯示銅量的多少與病理改變一致[5]。不同時期肝臟病變均有相應(yīng)超聲特征[6]。脂肪變性期肝臟內(nèi)開始大量銅蓄積，使得肝臟組織聲阻抗明顯增高，加上過量的銅沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪空泡變性壞死，肝臟回聲光點(diǎn)增強(qiáng)、細(xì)密，甚至衰減。本組脂肪變型病例表現(xiàn)為類似脂肪肝的聲像，為回聲不均勻性增強(qiáng)，且常合并肝大。由于肝臟的損害較輕，因此合并其他臟器的異常改變較少。王金萍等[7]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)非肥胖兒童肝臟脂肪變性，特別是對HLD先證者同胞兄妹進(jìn)行篩選檢查時應(yīng)高度懷疑HLD的可能。肝炎期肝臟銅沉積量增多，進(jìn)而小葉中央靜脈周邊的纖維組織增生，回聲表現(xiàn)為明顯增粗及形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲增強(qiáng)區(qū)，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)基本正常。在本組表現(xiàn)為回聲增粗型。纖維化及肝硬化期由于肝臟損害程度加重，病變范圍擴(kuò)大，不同范圍病變程度不盡相同，即變性壞死或脂肪變的肝細(xì)胞、靜脈血管炎癥細(xì)胞浸潤、增生的纖維組織、再生的結(jié)節(jié)與殘存的正常肝組織相互夾雜，導(dǎo)致組織的聲阻抗各異，從而形成了復(fù)雜多變的聲像特點(diǎn)。聲像圖上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性改變，類似轉(zhuǎn)移瘤或彌漫性肝癌的團(tuán)塊，管系結(jié)構(gòu)紊亂等。在本組表現(xiàn)為結(jié)節(jié)硬化型。由于肝臟的纖維化及硬化，導(dǎo)致門脈壓力增加，患者常伴有門脈高壓征(如腹水、脾大等)、脾亢及肝功能損害等，屬病變的晚期。因此，此型腹部其他臟器異常聲像改變的發(fā)生率明顯增高（P<0.05）。

由于銅在肝臟的沉積引起明顯聲學(xué)界面改變，所以在癥狀前期就會引起肝臟影像學(xué)的改變。梁娜等[8]認(rèn)為無論是以肝損害表現(xiàn)還是以其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，甚至無臨床癥狀者，HLD患者肝臟聲像圖已有改變，雖與肝炎所致的肝損害、壞死性肝硬化聲像特點(diǎn)有相似之處，但后者肝內(nèi)無銅沉積，聲阻抗差值小，反射信號弱，因此兩者聲像圖存在較大區(qū)別。胡紀(jì)源等[9]總結(jié)1200例HLD患者腹部超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者肝臟聲像圖均有異常改變，主要表現(xiàn)為回聲光點(diǎn)增多、增粗、增強(qiáng)，即使是無臨床表現(xiàn)的癥狀前期患者也不例外。另外，患者還可出現(xiàn)脾臟腫大、慢性膽囊炎、膽囊壁水腫、膽石癥等聲像圖改變。Akhan等[10]用腹部超聲、CT和MRI等觀察了HLD肝臟改變，發(fā)現(xiàn)上述檢查方法能在患者發(fā)病早期即可檢出肝實(shí)質(zhì)病變，且腹部超聲檢查的精確性優(yōu)勢更明顯。

HLD是少數(shù)可以用藥物治療的遺傳代謝性疾病之一，早診斷、早治療對預(yù)后十分有利。當(dāng)青少年患者表現(xiàn)有非肝炎性的肝硬化、脾大、脾亢、腎炎和腦損害等癥狀，聲像圖見到本文述及的異常改變尤其是多臟器損害時，要想到HLD診斷的可能。雖然僅依據(jù)肝臟聲像圖的改變不能作出HLD的診斷，但是超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)因銅沉積而造成肝損害的特征性聲像改變及膽囊壁增厚、脾大、腹水等異常表現(xiàn)，方便快捷，為HLD的診斷尤其早期診斷提供線索。

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