陳振華 雷武平

廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院CT室，廣東 深圳 518112

膽囊癌是膽囊的最常見惡性腫瘤，起病隱匿，臨床上缺乏特異性的癥狀和體征，早期的診斷比較困難，確診時往往已經(jīng)屬晚期，因此預(yù)后極差。近年來，隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用和相關(guān)成像技術(shù)的飛速發(fā)展，膽囊癌的早期檢出率顯著的提高，為臨床上正確診斷以及選擇適當?shù)闹委煼桨柑峁┝丝煽康囊罁?jù)。本文回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌的MSCT資料，以總結(jié)MSCT在膽囊癌診斷和鑒別診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 病例資料 分析我院2008年8月-2010年8月行手術(shù)和（或）病理活檢證實的膽囊癌患者的MSCT資料26例，男12例，女14例，年齡范圍36歲-83歲，平均年齡62.3歲。其中腺癌23例，鱗癌2例，未分化癌1例。臨床表現(xiàn)：本組病例中，右上腹疼痛不適18例，腹痛伴黃疸9例；合并膽囊結(jié)石、膽囊炎17例；黃疸14例；食欲不振及消瘦9例；上腹觸及包塊3例；無明顯癥狀體查發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Brilliance螺旋CT掃描儀，掃描范圍自隔頂至髂嵴上緣，掃描參數(shù)：150mA和120Kv，螺距1.0-1.2，層厚5mm，對于直徑小于1cm的病灶掃描結(jié)束后采用2-3mm小間隔重建。檢查前準備：囑患者禁食12h以上，掃描前30min口服2%泛影葡胺800ml，充盈上消化道形成對比。增強對比劑使用優(yōu)維顯注射劑，劑量100ml，快速團注，注射速率3-4ml/s。所有病例均進行CT平掃和三期增強掃描。動脈期：注藥后25-30s開始掃描；門靜脈期：60-65s開始掃描；平衡期：5-6min開始掃描。分別將平掃與增強各期圖像進行多方位重建。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT診斷結(jié)果 本組26例膽囊癌病例中，22例MSCT術(shù)前診斷與術(shù)后手術(shù)、病理結(jié)果一致，余4例中3例術(shù)前誤診為膽囊炎，1例誤診為肝癌侵犯膽囊。

2.2 MSCT表現(xiàn) 26例膽囊癌病例中，我們根據(jù)腫瘤形態(tài)將其分為腫塊型、厚壁型和腔內(nèi)結(jié)節(jié)型三種類型。其中，腫塊型（圖1-4）14例（約占53.9%），發(fā)生于膽囊底體部10例，頸部4例，表現(xiàn)為整個膽囊窩被等密度或低密度軟組織腫塊占據(jù)，膽囊失去正?；蛲耆?，腫瘤邊緣模糊成分葉狀，與周圍界限不清。增強掃描呈不均勻強化或斑片狀強化。厚壁型（圖5）9例（約占34.6%），表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚4例，彌漫不規(guī)則增厚5例，厚薄不一，內(nèi)壁僵硬凸凹不平，增強掃描增厚的膽囊壁明顯不均勻強化。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型（圖6）3例（約占11. 5%），表現(xiàn)為乳頭狀或菜花狀結(jié)節(jié)從膽囊壁向腔內(nèi)生長，其基底部較寬，局部膽囊壁局限性增厚，形態(tài)不規(guī)則，增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期持續(xù)強化，但不如動脈期強化明顯。

圖1-4 腫塊型膽囊癌，表現(xiàn)為膽囊窩類圓形分葉狀腫塊，平掃（圖1）呈不均勻低密度，增強掃描動脈期（圖2）、門靜脈期（圖3）及平衡期（圖4）呈持續(xù)不均勻強化，以門靜脈期強化最明顯。同時伴有鄰近肝實質(zhì)受侵。 圖5 厚壁型膽囊癌，表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚，增強掃描不均勻強化，膽囊腔狹窄，鄰近肝實質(zhì)受侵。 圖6 腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌，表現(xiàn)為膽囊底部向腔內(nèi)突出的不規(guī)則結(jié)節(jié)影，欠光整，增強掃描明顯強化。

2.3 間接CT表現(xiàn) 本組病例中，合并膽囊炎、膽囊結(jié)石17例；膽道梗阻，肝內(nèi)、外膽管擴張9例，其中6例因膽囊癌侵犯膽管，3例因肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)壓迫膽管所致；鄰近組織受侵犯20例，其中肝臟直接受侵犯19例，鄰近胃及十二指腸受侵3例，1例腹膜受累，1例侵犯胰腺。5例可見肝內(nèi)多發(fā)大小不一的轉(zhuǎn)移灶。3例合并不同程度的腹水。肝門區(qū)、胰頭部周圍及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共13例。

3 討 論

3.1 臨床與病理 膽囊癌是膽道系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的第5位，大多發(fā)生于4O～80歲年齡組，女性多于男性。其病因不清，多認為與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長期刺激、膽囊良性腫瘤惡變、膽胰管合流異常、雌激素水平以及致癌物質(zhì)的長期接觸等因素有關(guān)[1、2]。本組病例中17例合并膽囊結(jié)石、膽囊炎，占65.4%。

臨床常見的病理類型多為腺癌，可分為浸潤型、粘液型和乳頭型，以浸潤型為最常見。而鱗狀上皮癌、未分化癌和混合癌等均少見。本組病例中23例為腺癌，占88.5%。而鱗癌僅2例，未分化癌僅1例。

3.2 MSCT的應(yīng)用價值 膽囊癌起病和進展隱匿，缺乏特異性癥狀體征，臨床上往往易造成漏診和誤診。近年來，MSCT在膽囊癌診斷中的價值日益受到臨床醫(yī)師的重視。由于MSCT掃描速度快，層面薄，對發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)小病灶如腔內(nèi)附壁小結(jié)節(jié)、局限性膽囊壁不均勻增厚等具有較明顯的優(yōu)勢。另外，MSCT的軟組織分辨率高，可清楚顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣及對周圍組織侵犯范圍進行評價，動態(tài)增強掃描可顯示平掃不易發(fā)現(xiàn)的膽囊壁的輕微增厚，可以評估腫瘤組織、膽囊壁及其鄰近受累肝實質(zhì)的血流動力學特點，還能夠判斷腫瘤在膽囊壁的浸潤深度，對膽囊癌的分期及治療方案的制定和預(yù)后評估有重要價值。另外，利用三維重建技術(shù)可對病變表面形態(tài)、立體空間位置及其周圍組織關(guān)系的精確再現(xiàn)為臨床提供手術(shù)可能性評估及手術(shù)路徑、介入治療的引導(dǎo)和療效評價提供可靠的依據(jù)，具有良好的輔助定位、定性和定量診斷作用。此外，MSCT的最大密度投影（MIP）和最小密度投影（Min-IP）等成像技術(shù)在正確后腫瘤血管侵襲及顯示膽道狹窄、梗阻的部位、范圍、程度等方面有著明顯優(yōu)勢。

3.3 CT表現(xiàn) 膽囊癌主要表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫或局限性增厚，根據(jù)增厚的范圍和程度一般將其分為厚壁型（或浸潤型）、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型及腫塊型[3、4]。厚壁型主要表現(xiàn)為膽囊壁局限性或不均勻彌漫增厚，厚度常超過3mm，凹凸不平，邊緣毛糙、模糊或中斷，與正常肝組織分界不清，后期可向腔內(nèi)廣泛浸潤形成腫塊。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為自膽囊壁向腔內(nèi)突出的乳頭狀或菜花狀軟組織結(jié)節(jié)影，單發(fā)，也可多發(fā)，基底較寬，形態(tài)不規(guī)則。腫塊型則表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)不規(guī)則等或低密度軟組織腫塊，可呈分葉狀，與周圍組織界限不清，正常膽囊影消失。一般認為厚壁型和腔內(nèi)結(jié)節(jié)型屬膽囊癌的早期表現(xiàn)，發(fā)展到晚期均可表現(xiàn)為腫塊型[3]。本組病例中腫塊型14例（約占53.%），厚壁型9例（約占34.6%），而腔內(nèi)結(jié)節(jié)型3例（約占11.5%），與文獻報道的以腫塊型最常見，厚壁型最少見有部分不符，可能與本組病例樣本量小有關(guān)。增強掃描動脈期膽囊癌表現(xiàn)為明顯強化，門靜脈期和延遲期持續(xù)強化，但強化程度不及動脈期明顯。

另外，膽囊癌常伴隨一些間接征象有利于診斷。主要表現(xiàn)為：1.鄰近肝實質(zhì)浸潤：是膽囊癌的最常見間接征象，肝左內(nèi)葉及右前葉易受侵，表現(xiàn)為鄰近膽囊的肝實質(zhì)出現(xiàn)邊界不清的低密度影，增強掃描邊緣不規(guī)則強化。本組病例有19例顯示肝臟直接受侵，約占73%。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：也是膽囊癌的最常見轉(zhuǎn)移方式之一，以肝門區(qū)最常見，其次為膽囊旁、門靜脈后、膽總管周圍及胰十二指腸上淋巴結(jié)群，這與膽囊的淋巴引流路徑有關(guān)。本組中13例可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約占50%。3.肝門區(qū)膽道梗阻：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴張，主要是膽囊癌直接侵犯膽管或肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大壓迫膽管所致。本組有9例合并有肝內(nèi)外膽管擴張。4.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)或單發(fā)的類圓形低密度影，增強掃描呈邊緣環(huán)形強化，呈“牛眼征”。5.直接侵犯鄰近組織：表現(xiàn)為腫瘤與鄰近組織分界不清，其周圍脂肪間隙模糊或消失，密度增高。胃及十二指腸受累多見，嚴重者可造成膽腸瘺。本組病例中3例累及胃及十二指腸，1例累及胰腺。

3.4 鑒別診斷 厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別，后者囊壁增厚均勻呈雙邊或多邊征，且囊內(nèi)壁光整，無結(jié)節(jié)狀改變，常合并膽囊結(jié)石，有時可見膽囊壁鈣化，但早期常表現(xiàn)不典型而難以診斷，尤其是合并有多發(fā)膽囊結(jié)石時，本組有3例即誤診為膽囊炎。而黃色肉芽腫性膽囊炎因囊壁亦可為不均勻增厚，影像學往往易誤診為膽囊癌，但其增厚的膽囊囊壁內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)灶，粘膜線一般完整或大部分完整，膽囊腔可顯著變窄但不閉塞，且罕有腹膜后淋巴結(jié)腫大[1]。

膽囊腺肌增生癥也可表現(xiàn)為局限性膽囊壁增厚或軟組織結(jié)節(jié)影，CT平掃易誤診為膽囊癌，而口服碘番酸膽囊造影CT及CT增強掃描可見特征性“花環(huán)征”，為充盈對比劑的Rokitansky-Aschoff竇。脂餐后膽囊可明顯收縮，而膽囊癌多喪失收縮功能[5-7]。

腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌常需與膽囊息肉鑒別。后者病灶小，膽囊壁光滑完整，前者病灶較大，基底寬，壁不均勻增厚。但前者為癌前病變，短期內(nèi)迅速增大則應(yīng)高度懷疑惡變。

原發(fā)性肝癌侵犯膽囊常與膽囊癌侵犯肝臟難以區(qū)分，本組中即有1例誤診為肝癌侵犯膽囊。一般肝癌多伴有肝硬化改變，較易形成門脈癌栓，很少侵犯膽囊，而膽囊癌較易侵犯肝臟，極少形成門脈癌栓。膽囊癌及其肝侵犯CT強化可持續(xù)至平衡期的特點與肝癌快進快出的強化特點不同。

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