張新梅 李毓敏 杜美蘭

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇蘇州215006）

胰十二指腸切除術(shù)在1935年由Whipple所創(chuàng)始，現(xiàn)已成為治療胰腺、壺腹部周圍及膽總管下段腫瘤的主要手術(shù)方式。因其手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大和重建吻合口多，是腹部外科破壞較大、操作復(fù)雜、難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高的手術(shù)之一，其手術(shù)病死率3%～5%［1］，術(shù)后并發(fā)癥為25%～40%［2］。術(shù)后吻合口瘺是常見并發(fā)癥，往往是致死的主要原因。其中胰瘺發(fā)生率約為5%～15%，因胰液對(duì)組織有較強(qiáng)的腐蝕作用，可引發(fā)感染、出血等一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。防止胰瘺發(fā)生、有效控制胰瘺引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥、建立充分的引流以及加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)和護(hù)理就顯得尤為重要。本文回顧性分析我院2008年1月～2009年12月兩年間實(shí)施的胰十二指腸切除術(shù)病例，旨在探討腹腔自制雙套管負(fù)壓引流對(duì)Whipple術(shù)后減少胰瘺及其所致的并發(fā)癥方面的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男44例，女28例，年齡37～76歲。病種包括：胰頭癌，膽總管下段癌，壺腹部周圍癌，十二指腸腫瘤。病人隨機(jī)分成兩組，分別采用傳統(tǒng)Child術(shù)式加腹腔單腔管引流（對(duì)照組）和Child術(shù)式加腹腔自制雙套管負(fù)壓沖洗引流（觀察組）。對(duì)照組患者35例（男23例，女12例），年齡38～74歲，平均年齡（56.23±1.22）歲；觀察組患者37例（男21例，女16例），年齡37～76歲，平均年齡（55.22±2.21）歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 雙套管的制作與使用 腹腔雙套管由一根外套管和一根內(nèi)套管組成，內(nèi)外套管前端的管壁有2～3個(gè)側(cè)孔。外套管為常規(guī)腹腔乳膠引流管，為進(jìn)液管，連接普通生理鹽水接沖洗液；內(nèi)套管與外管并行，選用醫(yī)用硅膠化療管，周徑一般為10～12mm，長(zhǎng)度50～60cm，接負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，絲線結(jié)扎在外管上固定。整個(gè)雙套管術(shù)中制作過(guò)程注意無(wú)菌觀念，器械護(hù)士理解其功能有助于術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生操作。雙套管放置于胰腸吻合口和（或）膽腸吻合口旁，注意與門靜脈的關(guān)系，因門靜脈管壁薄，血流量大，因負(fù)壓吸引過(guò)強(qiáng)或管腔長(zhǎng)期反復(fù)摩擦可造成術(shù)后門靜脈破裂，導(dǎo)致無(wú)法挽回的后果。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中放置自制腹腔雙套，放置時(shí)術(shù)后行腹腔沖洗及負(fù)壓吸引。引流的負(fù)壓值為0.202MPa。術(shù)后定期檢測(cè)引流液淀粉酶變化，待每日引流液淀粉酶正常，流量小于20ml／d，即予拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析兩組中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況，用t檢驗(yàn)比較組間差異性。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前訪視，心理支持 患者由于腫瘤侵犯使身體和心理受到雙重打擊，因此患者有著強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，但同時(shí)心理壓力很大，擔(dān)心手術(shù)失敗或是遠(yuǎn)期療效欠佳。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天到病房查閱病歷了解病情，向其介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程、麻醉方式，消除患者的疑慮，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和安全感，積極主動(dòng)配合手術(shù)。

3.2 選擇合適的手術(shù)器械，熟練配合手術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)因其手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大和重建吻合口多，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備，如各類吻合器材、縫線、止血材料等，正確選擇型號(hào)合適的引流管。對(duì)于手術(shù)中可能需要放置雙套管的病人，應(yīng)在術(shù)前常規(guī)向病人做好解釋工作，說(shuō)明放置雙套管的重要性，避免病人術(shù)后自行拔除的情況發(fā)生。

3.3 超聲刀的使用 超聲刀的使用解決了出血問(wèn)題，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性。超聲刀使用得當(dāng)，可以滿意離斷胰腺周圍血管。我們的經(jīng)驗(yàn)是，離斷血管時(shí)應(yīng)使用超聲刀慢速切割檔，在神經(jīng)附近使用超聲刀時(shí)應(yīng)留有安全距離，超聲刀和神經(jīng)安全距離為5mm以上，且應(yīng)使用快速切割檔，以免長(zhǎng)時(shí)間凝固帶來(lái)的傳導(dǎo)損傷。超聲刀又是較為昂貴精細(xì)器械，手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握它的性能和使用方法，準(zhǔn)確完成超聲刀的安裝調(diào)試工作，為避免傷及使用者和患者，在進(jìn)行系統(tǒng)檢查時(shí)，刀頭需避開金屬器械、手術(shù)布單或患者身體，使用間隙應(yīng)及時(shí)清理刀頭上的焦痂，以防焦痂影響切割止血效果。

3.4 妥善固定，安全護(hù)理 麻醉清醒前病人常有躁動(dòng)不安，應(yīng)加以適當(dāng)?shù)募s束，防止雙套管脫出或敷料被拉扯等情況發(fā)生。引流管雙固定在床單位上，留出一定的活動(dòng)余地，防止引流管扭曲、打折、破裂、漏氣、脫落。每根引流管需作好標(biāo)記，每日記清引流量。病情穩(wěn)定情況下，患者取半臥位，上身與床面成30°～40°角，膝下或足底以軟枕墊擋，防止下滑，有利于引流并可減輕腹部傷口張力，減少疼痛。保持引流管通暢及持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，防止受壓、扭曲。負(fù)壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致大網(wǎng)膜堵塞內(nèi)套管管口或引起肝臟組織創(chuàng)面滲血；負(fù)壓過(guò)低導(dǎo)致引流不暢，造成創(chuàng)面積液、感染，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性出血。沖洗液每日更換，統(tǒng)計(jì)腹液量時(shí)需扣除沖洗量。必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給予甲硝唑溶液100ml進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗，以清除壞死組織，減少毒素吸收，預(yù)防腹腔內(nèi)感染［3］。

3.5 判斷引流液性質(zhì) 胰管外引流的胰液正常時(shí)呈透明清亮無(wú)色狀。腹腔引流液則需根據(jù)外觀性狀、顏色及腹液血紅蛋白、膽紅素和胰淀粉酶的測(cè)定，判斷是否存在出血、腹水、膽漏、胰瘺等并發(fā)癥。如腹液呈鮮紅色，腹液血紅蛋白含量較高，應(yīng)懷疑內(nèi)出血；腹液呈黃綠色或金黃色，膽紅素含量較高，應(yīng)懷疑有膽漏可能；如腹液呈渾濁灰褐色，腹液胰淀粉酶含量較高，應(yīng)懷疑胰瘺；如為淡血性，則為腹水［4］。臨床中應(yīng)結(jié)合患者的病情進(jìn)行全面分析，根據(jù)引流液性狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

4 討論

自制雙套管接負(fù)壓吸引能高效清除壞死組織和引流液，降低細(xì)菌量，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，負(fù)壓引流能刺激創(chuàng)面的血管生成和肉芽組織的生長(zhǎng)，形成健康的肉芽組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。而外接鹽水持續(xù)沖洗能稀釋引流液，清除創(chuàng)面殘留的異物及細(xì)菌，保持內(nèi)管的通暢?？傊?，持續(xù)雙套管負(fù)壓引流的特點(diǎn)是變以往的被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，可及時(shí)、徹底地排出創(chuàng)腔積液及壞死組織，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，創(chuàng)腔縮小，促進(jìn)傷口愈合。傳統(tǒng)的單腔管引流是一種被動(dòng)引流，對(duì)于少量積液的引流效果較差，管腔易被壞死組織、血凝塊等堵塞，致使引流不暢而影響療效。本組病例采用自制的雙套管引流收到良好效果。雙套管引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，實(shí)用性強(qiáng)且應(yīng)用范圍廣；（2）由于間斷開放負(fù)壓吸引，故可以同時(shí)兼顧主動(dòng)和被動(dòng)引流的作用，及時(shí)、充分的引流腹腔積液；（3）負(fù)壓和間斷沖洗使管腔不易被堵塞，負(fù)壓吸引更利于少量積液的引流。我們自制的雙套管持續(xù)低負(fù)壓吸引用于胰十二指腸切除術(shù)能有效減少胰瘺的危害，不失為一種簡(jiǎn)便而有效的方法。

［1］ Oneil S，Pickleman J，Aranha GW，et al.Pancreaticogastromy following pancreacticoduodenectomy：review of 102consecutive cases［J］.World J Surg，2001，25：567－571.

［2］ Bcrberat PO，F(xiàn)riess H，Kleeff J，et al.Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery［J］.Dig Surg，1999，16：327－336.

［3］ 程靜，章娟.腹腔雙套管在肝葉切除手術(shù)后的應(yīng)用和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（1）：58－59.

［4］ Duodenopancreatectomy of the pancreas head.Planning of nursing care Anonymous［J］.Soins Chirurgie.1993，14（4）：19－31.