張素巧 李彩英 劉玉茹

（河北省人民醫(yī)院心臟中心，河北石家莊050051）

人工心臟起搏器（Artificialpacemaker）是心臟介入治療起步最早、發(fā)展迅速、獨(dú)具功效的高精技術(shù)之一。目前我國心臟起搏器的植入量近10臺／百萬人，并以每年15%的速度遞增［1］。心臟起搏器在提升心血管病患者的生活質(zhì)量和預(yù)防心源性猝死方面，發(fā)揮著不可替代的作用。起搏器術(shù)后嚢袋的管理至關(guān)重要，嚢袋出血、血腫是起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可引起嚢袋感染，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。為了減少或預(yù)防出血及血腫的發(fā)生，臨床上常采用局部沙袋壓迫的方法。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)局部沙袋壓迫可影響局部血液循環(huán)，引起組織缺血、壞死，嚴(yán)重影響傷口的愈合，給患者增加痛苦，延長了拆線時(shí)間，為此，我們采用新的沙袋壓迫方法，在未增加出血的基礎(chǔ)上，明顯減少了局部組織缺血、壞死的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2009年6月在我院行永久起搏器植入患者60例為對照組，其中男36例，女24例，年齡48～78歲；2009年7月～2010年10月植入起搏器患者52例為觀察組，其中男30例，女22例，年齡52～76歲。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、植入起搏器種類等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05）。兩組患者出、凝血時(shí)間均在正常范圍，無出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組起搏器植入方法相同。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，1%的利多卡因局部麻醉，以左鎖骨下2cm處橫向皮膚切口長約3～4cm，在胸大肌淺筋膜表面制作皮囊，穿刺左鎖骨下靜脈，植入電極，調(diào)試電極位置，測試起搏參數(shù)，連接起搏器，固定起搏電極，用慶大霉素16萬U生理鹽水沖洗嚢袋，埋藏起搏器后逐層縫合皮膚。術(shù)后第1、3、5天換藥，常規(guī)給予抗生素靜點(diǎn)。

1.2.2 沙袋壓迫方法 對照組患者按常規(guī)0.5kg沙袋壓迫6h；觀察者患者采用0.5kg沙袋間斷壓迫4～6h，即每壓迫1～2h后放松10～20min再繼續(xù)壓迫，密切觀察局部皮膚情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組發(fā)生囊袋出血及局部皮膚壞死情況比較 （例）

3 討論

3.1 嚢袋出血的關(guān)鍵因素 嚢袋出血是起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于術(shù)中傷及動(dòng)靜脈小血管而出血或組織滲血，血液流入囊袋可形成血腫，處理不當(dāng)直接影響手術(shù)效果。臨床上引起出血的直接因素是多方面的，包括術(shù)中止血不徹底、囊袋松弛、長期服用阿司匹林或華法令藥物、凝血機(jī)能差等。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］：對于持續(xù)緩慢出血者，可再次進(jìn)行局部加壓包扎；出血量大，起搏器囊袋張力大者，可在無菌操作下用注射器抽吸積血；出血速度快，如懷疑存在動(dòng)脈性出血時(shí)及囊袋張力較高時(shí)應(yīng)考慮重新拆開囊袋，徹底止血并引流。本研究中發(fā)生13例嚢袋出血，10例為早期出血，3例為遲發(fā)性出血（3d后）。表現(xiàn)為局部腫脹、患者自感疼痛，觸診有“握雪”感，患者體溫正常。1例患者出血量較大，采用無菌注射器抽吸約10ml血液，其余患者出血量均較小，換藥時(shí)，用手指自下而上排擠，使?jié)B血、滲液從傷口流出，注意動(dòng)作要輕柔。經(jīng)過2～3次換藥，均順利拆線，傷口愈合良好。

3.2 沙袋壓迫的正確方法 有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，起搏器術(shù)后沙袋壓迫并不能防止囊袋出血，并且沙袋壓迫不當(dāng)可影響皮膚血運(yùn)，造成囊袋局部皮膚壞死。但多數(shù)醫(yī)院采用局部沙袋壓迫的方法，在一定程度上減少了嚢袋出血的發(fā)生率，認(rèn)為術(shù)后沙袋壓迫6h至少可使在手術(shù)時(shí)因暴露空氣而收縮的微血管的再開放受到阻力，從而減少術(shù)后的滲血，因此，仍建議使用［4］。本研究認(rèn)為沙袋壓迫不僅具有壓迫止血的作用，更能使起搏器與周圍組織密切接觸，縮小起搏器周邊的空隙，促使?jié)B血、滲液及時(shí)沿傷口滲出，有利于傷口愈合。沙袋壓迫的效果如何，關(guān)鍵要掌握正確的壓迫方法：（1）壓迫部位應(yīng)在切口下方囊袋上而不是在皮膚切口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時(shí)及時(shí)從切口處滲出；（2）不應(yīng)用任何物品固定沙袋，因?yàn)楣潭ㄉ炒鼤?huì)由于呼吸運(yùn)動(dòng)使起搏器和周圍組織摩擦引起囊袋撕裂擴(kuò)大，產(chǎn)生滲血、滲液；（3）采用間斷壓迫的方法，可有效避免局部皮膚缺血壞死。根據(jù)患者的具體情況決定壓迫與放松的時(shí)間，體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，壓迫時(shí)間相對較短，放松時(shí)間相對較長，壓迫時(shí)間最長不超過2h。在一定的壓力下組織持續(xù)受壓2h以上，就能引起組織不可逆損傷，況且，起搏器為較硬金屬材質(zhì)，再加上由于手術(shù)的創(chuàng)傷，嚢袋上方的血運(yùn)受到影響，這時(shí)沙袋壓迫易引起組織缺血壞死，所以，給予一定時(shí)間的放松非常必要。另外，臨床上有的采用0.5kg的鹽袋壓迫，認(rèn)為較干凈、方便；然而，市場上的鹽袋采用紙包裝或塑料包裝，較硬、四周上翹，不能與嚢袋周邊皮膚密切接觸，著力面積較小，易引起局部缺血，壓迫止血的效果不理想，因此，不建議使用。

綜上所述，安裝起搏器術(shù)后采用沙袋間斷壓迫的方法，能有效防止局部皮膚壞死、出血，且不增加囊袋出血的危險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 劉平，張運(yùn)，王蘇加.生物心臟起搏器［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（2）：152.

［2］ 趙亮，廖德寧.起搏器囊袋巨大血腫一例［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（2）：104.

［3］ 侯子山，邵明風(fēng)，徐同龍，等.沙袋壓迫對防止起搏器術(shù)后囊袋出血的實(shí)際效果觀察［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，1999，13（1）：7.

［4］ 江力勤，錢鋼，劉加芳，等.起搏器囊袋血腫的防治［J］.心腦血管病防治，2006，6（5）：329－330.