燕菊萍

（湖北省武漢市中心醫(yī)院外科，湖北武漢430014）

腹腔鏡膽道手術(shù)屬非胃腸道手術(shù)，理論上待麻醉完全清醒后可以進(jìn)食，無需等待肛門排氣，以減少禁食時間，有利于機(jī)體恢復(fù)。但在臨床上術(shù)后患者常出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹脹、腹痛等癥狀。常規(guī)采取延長禁食時間，腸外營養(yǎng)以及使用促進(jìn)腸蠕動藥物、灌腸等方法來緩解患者胃腸道的不適。為了減輕患者術(shù)后胃腸道癥狀，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，我科對膽道手術(shù)患者采取術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期試餐方法，觀察發(fā)現(xiàn)有利于手術(shù)后早期腸功能的恢復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2007年3月～2010年3月在腹腔鏡下行膽道手術(shù)患者100例為研究對象，男35例，女65例；平均年齡（50.32±9.17）歲。其中膽囊切除術(shù)66例，膽總管切開取石“T”管引流34例。排除患者有慢性腸炎、神經(jīng)衰弱、胃腸功能紊亂以及腹部手術(shù)病史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組及觀察組各50例，兩組患者年齡、性別、是否便秘、手術(shù)方式等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)禁食禁飲，即術(shù)前12h禁食，4h禁飲水，以防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎［1］。觀察組在常規(guī)禁食禁飲的基礎(chǔ)上，采取以下護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備，即手術(shù)前一天下午14∶00開始口服番瀉葉沖泡液，將番瀉葉30g放人小水壺內(nèi)，倒開水500ml加蓋浸泡5～10min后飲用，分3～4次飲用，2h內(nèi)服完；（2）術(shù)后早期試餐，即術(shù)后6h開始試餐。試餐方法：飲少量溫開水（約50ml），觀察2～3h，無不適，可進(jìn)流質(zhì)飲食（約150ml），術(shù)后第一天繼續(xù)進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。

1.3 評價指標(biāo) 兩組患者術(shù)后胃腸恢復(fù)情況及進(jìn)食后不良反應(yīng)。觀察術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時間；惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀及肛門排氣時間。（1）惡心、嘔吐：觀察試餐后24h內(nèi)惡心、嘔吐情況，按WHO毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ級：無惡心、嘔吐；Ⅱ級：輕微惡心，腹部不適，無嘔吐；Ⅲ級：惡心明顯，無內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出，須用藥物予以控制。術(shù)后24h發(fā)生Ⅱ～Ⅳ級惡心、嘔吐為有惡心、嘔吐；（2）腸鳴音出現(xiàn)時間：術(shù)后24h內(nèi)，每2h分別聽診患者左、右側(cè)上下腹及臍區(qū)，每個部位聽診1min，記錄腸鳴音出現(xiàn)時間；（3）腹脹、腹痛程度：觀察術(shù)后6h試餐后腹脹、腹痛程度。每2h觀察患者腹部及進(jìn)食情況。Ⅰ：無腹脹，腹軟，無不適，可繼續(xù)進(jìn)食；Ⅱ：輕微腹脹，可繼續(xù)進(jìn)食；Ⅲ：腹脹明顯，無法進(jìn)食；Ⅳ：腹脹、腹痛，無法進(jìn)食。術(shù)后24h發(fā)生Ⅱ～Ⅳ種情況計為有腹脹、腹痛；（4）肛門排氣時間：術(shù)前向患者及家屬及時正確報告首次排氣時間及以后排氣情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡膽道手術(shù)后患者常常會出現(xiàn)食欲下降，惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹脹、腹痛等癥狀。分析其發(fā)生的原因如下：（1）腹腔鏡膽道手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，全麻一方面能抑制副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得術(shù)后內(nèi)臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活導(dǎo)致胃腸動力抑制；另一方面全麻能刺激交感神經(jīng)反射，使內(nèi)源性阿片肽及兒茶酚胺的分泌，抑制胃腸移行性動力復(fù)合波活動（MMC），直接抑制胃腸道的運動功能；（2）胃腸道不同部位術(shù)后動力恢復(fù)時間有差異，術(shù)后小腸動力恢復(fù)比胃快，術(shù)后排氣的出現(xiàn)標(biāo)志著結(jié)腸動力的恢復(fù)，而術(shù)后排氣排便的出現(xiàn)時間明顯晚于胃小腸恢復(fù)活動的時間，術(shù)后排氣時間越晚，表明結(jié)腸動力恢復(fù)延遲，將會導(dǎo)致食物進(jìn)入結(jié)腸后受阻；（3）結(jié)腸在手術(shù)前所處的狀態(tài)。由于結(jié)腸手術(shù)后動力恢復(fù)時間最長，使得結(jié)腸成為影響術(shù)后早期進(jìn)食的關(guān)鍵。結(jié)腸的生理功能主要是形成糞便，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)含有大量糞便時，術(shù)后小腸的消化食糜難以進(jìn)入結(jié)腸，或者進(jìn)入結(jié)腸后，由于回盲瓣的作用產(chǎn)生閉袢性低位腸梗阻，影響了術(shù)后腸功能的恢復(fù)及早期進(jìn)食。便秘的主要原因是結(jié)腸傳輸過慢，傳輸無力，排便出口梗阻或者兩者兼而有之。因這類患者術(shù)前結(jié)腸內(nèi)存儲大量糞便，這也是患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)減慢，以及術(shù)后早期進(jìn)食不良反應(yīng)發(fā)生率高的主要原因。

3.2 本研究通過術(shù)前腸道準(zhǔn)備，能排空結(jié)腸內(nèi)存儲的糞便和氣體，可減輕術(shù)后腹脹、腹痛等癥狀。臨床上腸道準(zhǔn)備方法很多，傳統(tǒng)的清潔灌腸雖然能有效地清除糞便，達(dá)到清潔腸道的目的，但因其護(hù)理操作繁瑣，患者不易接受機(jī)械插入刺激以及易引起腸黏膜充血，增加炎癥等，不宜采用。甘露醇口服用于腸道準(zhǔn)備時，實際上是一次人為的滲透性腹瀉，大劑量口服甘露醇，可引起惡心、嘔吐、腹痛腹瀉，甚至虛脫、休克致死。甘露醇在腸道中還可產(chǎn)生易燃性氣體，故禁用于電切術(shù)。本研究通過口服番瀉葉代替外科手術(shù)前灌腸方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可減輕因多次插人肛管灌腸易損傷直腸黏膜而引起的出血、肛門括約肌疼痛，減輕病人的不適和恐懼心理，清除結(jié)腸內(nèi)積聚糞便，效果明顯。分析原因，番瀉葉成份主要為狹葉番甙A，B，其經(jīng)胃小腸吸收后，在肝中分解，其分解產(chǎn)物一方面經(jīng)血行而興奮盆腔神經(jīng)節(jié)以收縮大腸，刺激大腸增強(qiáng)腸壁張力和蠕動，引起排便；另一方面可以減少水分吸收而致瀉。從而清除結(jié)腸內(nèi)積聚糞便，避免進(jìn)食后小腸食糜進(jìn)入結(jié)腸形成閉袢式低位腸梗阻，促進(jìn)胃腸動力復(fù)合波的早日恢復(fù)。該藥往往服后6h后引起瀉下，合理安排服藥時間可不影響患者休息。小劑量使用無副作用，是一種理想的腸道準(zhǔn)備中草藥。實驗組于術(shù)前1d14∶00開始口服番瀉葉沖泡液，于22∶00以前可以泄下，保證患者能按時入睡?？诜?0mg番瀉葉沖泡液腸道的排泄率達(dá)60%，觀察組選擇番瀉葉的劑量為30mg，經(jīng)腹部平片顯示，腸道排空效果好，腸腔無明顯積便，也無明顯副作用。

3.3 術(shù)后早期進(jìn)食是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻發(fā)生的重要措施［3］。早期進(jìn)食能刺激腸蠕動，其機(jī)制是：（1）胃的運動功能在于接受和儲存從食管來的食團(tuán)，將食團(tuán)加工成食糜，并以適宜速度逐次將小量食糜分批排人小腸；（2）十二指腸內(nèi)容物少可加快胃的排空；（3）小腸的節(jié)律性運動在空腹是減少，進(jìn)食后增強(qiáng)，呈周期性增強(qiáng)變化［3］。由于小腸的節(jié)律性運動在空腹是減少，進(jìn)食后增強(qiáng)，觀察組通過術(shù)后早期試餐，刺激了小腸節(jié)律性運動，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，達(dá)到了早期進(jìn)食，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的。

綜上所述，采取術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期試餐等護(hù)理干預(yù)措施，有利于腹腔鏡膽道手術(shù)患者早期腸功能的恢復(fù)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

［1］ 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：72.

［2］ Sadhs IS，Saxena A，Kathirve S，et al.The safety and efficacy ofproph，lactic ondansetron in patients undergoing nodified radicalmastectomy［J］.Anesth Anesth Analg，1999，89（6）：1340－1345.

［3］ 劉波，李莉，李蜀紅.腹部非消化道手術(shù)盡早飲食對恢復(fù)腸蠕動功能的探討［J］.中國臨床醫(yī)生，2004，32（5）：29－30.