馬偉平 池向耿 劉東成 許月嫦 禤杏華 林小君

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山528415）

血液透析患者在內(nèi)瘺成熟前或不宜造動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，深靜脈留置導(dǎo)管是目前常用的血管通路替代辦法之一。但隨著它的廣泛使用，不可避免地增加了相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其菌血癥的發(fā)生率為5.01%［1］，導(dǎo)管感染的發(fā)生率與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)［2］。護(hù)理操作中如何避免患者留置期間人為因素引起的用管不良事件是血液透析專業(yè)護(hù)士的工作重點(diǎn)。為了配合衛(wèi)生部“十大安全管理目標(biāo)”，確保透析導(dǎo)管用管安全，2009年5月～2010年10月，我們將精細(xì)管理應(yīng)用于深靜脈透析導(dǎo)管臨床維護(hù)的培訓(xùn)、考核、準(zhǔn)入、健康宣教系列流程中，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年10月在我院行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者60例。2008年1月～2009年12月，行常規(guī)維護(hù)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者30例（長(zhǎng)期導(dǎo)管1例）為對(duì)照組，其中男13例，女17例，年齡17～83歲，平均年齡45.2歲，其中糖尿病腎病7例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎14例，其它7例，共457例次。2009年5月～2010年10月，精細(xì)管理維護(hù)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者30例（長(zhǎng)期導(dǎo)管3例）為實(shí)驗(yàn)組，男16例，女14例，年齡22～79歲，平均年齡51.8歲，其中糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎12例，其它6例，共533例次。置管材料均為佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性無(wú)菌血液透析導(dǎo)管穿刺套包。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 精細(xì)管理維護(hù)體系構(gòu)建方法 采用“脈絡(luò)式”研究法，分析目前國(guó)內(nèi)雙腔靜脈透析導(dǎo)管常見(jiàn)的相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合我院近年來(lái)出現(xiàn)的情況，以置管術(shù)后護(hù)理常規(guī)為依據(jù)，組織?？莆瘑T會(huì)從維護(hù)操作、培訓(xùn)、考核、準(zhǔn)入、健康宣教，制定精細(xì)管理標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)，并量化流程標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 精細(xì)管理操作維護(hù)方法 精細(xì)化啟用與封留導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)、從觀察局部、浸泡開(kāi)口端、穿刺口換藥、啟封、接注射器、抽導(dǎo)管液、推注抗凝劑到接管等操作項(xiàng)目中的每一個(gè)關(guān)鍵變量（如棉簽用幾根、紗布幾塊等）都進(jìn)行規(guī)范化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化，操作過(guò)程避免開(kāi)口端暴露于空氣中，并改啟用導(dǎo)管用棉簽消毒開(kāi)口端為安爾碘浸泡，封留導(dǎo)管肝素濃度改用3ml生理鹽水加2ml肝素原液，封口帽為一次性血路管側(cè)管的蓋帽（用一次性無(wú)菌注射器外包裝套好，預(yù)先保護(hù)好，保持無(wú)菌）。

1.2.3 制作精細(xì)管理操作流程標(biāo)準(zhǔn)錄像和流程考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)錄像與實(shí)操演示對(duì)血透專業(yè)責(zé)任護(hù)土進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，受訓(xùn)者自己申請(qǐng)考核，護(hù)士長(zhǎng)與培訓(xùn)老師評(píng)分。

1.2.4 導(dǎo)管維護(hù)準(zhǔn)入 考核分值≥95分以上者方能實(shí)施臨床實(shí)際操作。

1.2.5 設(shè)置深靜脈留置透析導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估記錄單，責(zé)任護(hù)士對(duì)每次導(dǎo)管啟用進(jìn)行評(píng)估記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 導(dǎo)管感染（局部與管腔）、導(dǎo)管功能不良、意外脫落、阻塞的發(fā)生率。質(zhì)控組通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者每次雙腔透析導(dǎo)管患者術(shù)后維護(hù)情況記錄，跟蹤評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

3 討論

3.1 從表1可見(jiàn)，導(dǎo)管局部感染、導(dǎo)管功能不良、意外脫落、阻塞率兩組差異有顯著意義；雖然導(dǎo)管內(nèi)感染差異無(wú)顯著意義，但實(shí)施精細(xì)化管理后，感染率從10%下降到了3.3%。其感染因素，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各有1例均為生活不能自理的男性門(mén)診透析患者，合并有腦出血伴肢體偏癱或肝硬化失代償期，我們認(rèn)為與患者自身有關(guān)。

本研究將精細(xì)化管理引入護(hù)理操作項(xiàng)目中，是借精細(xì)化管理理念，將常規(guī)護(hù)理引向深入。我們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化留置導(dǎo)管維護(hù)的每一個(gè)動(dòng)作細(xì)節(jié)都自制成錄像，實(shí)施操作考核準(zhǔn)入上崗（分值≥95分），并將其衛(wèi)生宣教流程納入考核中，設(shè)置維護(hù)評(píng)估記錄單。經(jīng)過(guò)一系列精細(xì)管理，使操作人員關(guān)注到了操作行為的每一個(gè)細(xì)節(jié)，并把細(xì)節(jié)做到位，從而養(yǎng)成了良好的操作行為習(xí)慣，最大限度地減少了因人為因素引起的不良事件。

3.2 本研究應(yīng)用浸泡消毒原理，改啟封后用棉簽消毒導(dǎo)管開(kāi)口端為啟封前用安爾碘浸泡，不僅避免了因棉簽消毒端口時(shí)，有可能導(dǎo)致棉花屑和消毒液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)而發(fā)生寒顫反應(yīng)，且發(fā)揮了浸泡的滲透效應(yīng)，使每一個(gè)縫隙都達(dá)到了徹底消毒的目的，同時(shí)避免了開(kāi)口端暴露于空氣中。

3.3 導(dǎo)管功能不良是另一常見(jiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管貼壁、打折或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成，后者常是導(dǎo)管堵塞而不得不拔除管路的重要原因。為了避免其發(fā)生，我科改原稀肝素封管為濃肝素封管，且注入大于管腔容積0.1～0.2ml的濃肝素（3ml生理鹽水加肝素2ml含12 500U）液正壓封管法，有效地降低了其發(fā)生率。

綜上所述，精細(xì)化管理融入到技術(shù)護(hù)理操作項(xiàng)目的操作、培訓(xùn)、考核、準(zhǔn)入、健康宣教中，能使流程獲得最佳工作秩序，最大限度地減少了因人為因素引起的不良事件，值得在臨床護(hù)理操作項(xiàng)目管理中推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（例）

［1］ 艾俊英，丁義敏.血液凈化臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥分析與護(hù)理［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7（1）：53－54.

［2］ 劉仕艷，湯穎，李榮英，等.抗生素封管預(yù)防血透患者臨時(shí)中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（9）：1112－1113.