單君 吳娟 顧艷葒 朱健華 陳宏林

（南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南通226001）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染，它在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率約為30%。VAP的發(fā)生可增加患者病死率約20%～55%；使患者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)6d［1］；推測(cè)住院費(fèi)用超過約40 000美元［2］。集束干預(yù)策略（Care Bundles）是近年ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞，能有效降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用［3］。盡管不同集束干預(yù)策略均被證實(shí)是臨床有效的，但組成該策略的元素及其優(yōu)先順序均未通過循證方法形成，大多受研究者主觀意愿的影響，缺乏科學(xué)性，從而限制了集束干預(yù)策略的臨床效果。本研究采用多準(zhǔn)則決策分析法，構(gòu)建預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的集束干預(yù)策略。

1 方法

1.1 構(gòu)建VAP集束干預(yù)策略的方法

1.1.1 多準(zhǔn)則決策分析定義 多準(zhǔn)則決策分析（Multi－criteria decision analysis，MCDA）是指在多個(gè)不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進(jìn)行的決策。MCDA法是一種合理規(guī)范的干預(yù)措施分級(jí)過程，該方法已被驗(yàn)證有效，且廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域［4］。MCDA在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則對(duì)多個(gè)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)不同準(zhǔn)則的重要性程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而提高了決策質(zhì)量。MCDA適用于優(yōu)化健康護(hù)理措施，并可作為構(gòu)建集束干預(yù)策略的模型［5］。

1.1.2 專家組成 VAP集束干預(yù)策略由10名不同領(lǐng)域?qū)＜夜餐瓿?，包括微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理領(lǐng)域。各個(gè)專家平均工作年限為（20.7±8.56）年，其中六名均為副主任以上職稱。

1.1.3 MCDA的具體方法 多準(zhǔn)則決策分析法是通過“權(quán)重和賦值”這一認(rèn)知過程來形成VAP集束干預(yù)策略。該過程通過識(shí)別9個(gè)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則并據(jù)此對(duì)每個(gè)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)準(zhǔn)則被賦予相應(yīng)權(quán)重來反映其重要性差異，而每個(gè)干預(yù)措施對(duì)照每個(gè)準(zhǔn)則被賦予相應(yīng)分值。該模型主要通過數(shù)學(xué)公式（準(zhǔn)則A權(quán)重×平均得分＋準(zhǔn)則B權(quán)重×平均得分＋…）進(jìn)行描述。專家的不同意見可通過不同權(quán)重值及分值體現(xiàn)，集束干預(yù)策略的組成元素最終以每個(gè)推薦意見得分的高低來確定。

1.2 集束干預(yù)策略組成元素來源 有研究表明［6］：集束內(nèi)的每個(gè)干預(yù)措施通常需要經(jīng)過一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）或是系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的論證。因此，在參照國(guó)內(nèi)外臨床指南推薦意見的基礎(chǔ)上［7］，選擇一系列與預(yù)防VAP密切相關(guān)的措施進(jìn)行綜合羅列，主要包括：呼吸機(jī)管路可見污染時(shí)再行更換，不主張常規(guī)更換；按照要求嚴(yán)格洗手（洗必泰醇／衛(wèi)生洗手）；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)；間歇鎮(zhèn)靜和拔管評(píng)估；使用洗必泰進(jìn)行口腔沖洗；至少每隔24h進(jìn)行氣囊壓的測(cè)定；推薦經(jīng)口氣管插管；床頭抬高30°～45°；推薦使用熱濕轉(zhuǎn)換器（人工鼻）；主張腸道喂養(yǎng)；冷凝水的定時(shí)傾倒；持續(xù)聲門下吸引；消化性潰瘍的預(yù)防；預(yù)防深靜脈血栓的形成。

1.3 評(píng)價(jià)準(zhǔn)則權(quán)重的確定 9個(gè)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則是參照Rello J等［5］的研究，通過兩名護(hù)理雙語專家翻譯與反翻譯得出。10名專家根據(jù)各個(gè)準(zhǔn)則的重要性大小對(duì)其賦予相應(yīng)權(quán)重值，分值為0～20。各個(gè)準(zhǔn)則的具體內(nèi)容及平均權(quán)重（表1）。

表1 組成集束干預(yù)策略相關(guān)措施臨床適用性的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則及權(quán)重（0～20分）

1.4 VAP預(yù)防措施的賦值 專家各自對(duì)照每個(gè)準(zhǔn)則對(duì)每個(gè)VAP預(yù)防措施賦予相應(yīng)分值，為1～10之間。將專家的平均分值乘以平均權(quán)重值之和按照大小順序排列，最終可取分值最高的前6個(gè)干預(yù)措施組成預(yù)防VAP的集束干預(yù)策略。

2 結(jié)果（圖1）

圖1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施的得分順序

圖1顯示：最適合納入VAP集束干預(yù)策略的推薦意見包括：抬高床頭30°～45°；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行適當(dāng)教育與培訓(xùn)；按照標(biāo)準(zhǔn)［3］要求嚴(yán)格洗手；冷凝水的定時(shí)傾倒；使用洗必泰進(jìn)行口腔沖洗；呼吸機(jī)管路可見污染時(shí)更換，不主張常規(guī)更換。

3 討論

3.1 集束干預(yù)策略的臨床意義 集束干預(yù)策略是作為循證實(shí)踐指導(dǎo)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高的概念性框架而出現(xiàn)的。一個(gè)集束是指一系列從循證指南中挑選的措施或過程（一般3～5個(gè)），將其綁定在一起實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能顯著提高患者結(jié)局［8］。目前，集束干預(yù)策略已被廣泛應(yīng)用于多種臨床研究。Pronovost等［9］通過3個(gè)月的研究表明：集束干預(yù)策略的實(shí)施可顯著降低導(dǎo)管源性血流感染的發(fā)生率。該方法也被應(yīng)用于VAP的預(yù)防，一項(xiàng)多中心的研究［10］顯示：集束干預(yù)策略實(shí)施依從性情況與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，對(duì)該策略依從性≥95%可使VAP發(fā)生率降低59%。其他關(guān)于不同綁定策略［11］研究均表明該策略能顯著減低VAP發(fā)生率，且與護(hù)理人員的依從性密切相關(guān)。集束干預(yù)策略的目的是改變患者的護(hù)理過程，提高護(hù)理人員對(duì)指南的依從性。

3.2 目前VAP集束干預(yù)策略構(gòu)建存在的不足各種不同的VAP集束干預(yù)策略在提高患者護(hù)理過程及患者結(jié)局方面是可行并有效的。其中最普遍的是美國(guó)健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）發(fā)起的全美拯救10 0000生命活動(dòng)，內(nèi)容包括：床頭抬高30°～45°，間歇鎮(zhèn)靜及脫管的評(píng)估，深靜脈血栓的預(yù)防及消化性潰瘍的預(yù)防［12］。該捆綁策略可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，但該策略內(nèi)的某些推薦的措施并無強(qiáng)有力證據(jù)支撐，或并不是預(yù)防VAP的直接措施。同時(shí)，在某些情況下，某些捆綁元素具有臨床禁忌癥，如頸椎損傷或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，禁忌床頭抬高。因此，這就導(dǎo)致目前大多預(yù)防VAP捆綁策略的形成存在一定局限性。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，預(yù)防VAP的臨床指南內(nèi)容不斷更新，面對(duì)一系列高證據(jù)的推薦意見，研究者通常難以決策。研究者大多以自身的主觀意愿進(jìn)行選擇，缺乏科學(xué)性，影響了集束干預(yù)策略的臨床應(yīng)用效果。

3.3 MCDA法應(yīng)用于VAP集束干預(yù)策略的構(gòu)建多準(zhǔn)則決策分析法是綜合一組專家的共同意見來形成集束干預(yù)策略。因此，對(duì)于有爭(zhēng)議或缺乏足夠證據(jù)支撐的措施，可能存在一定的主觀性。然而，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，采用專家意見來代替缺乏證據(jù)支撐的措施選擇是一種有效的方法。我們采用的MCDA法是通過分值法對(duì)個(gè)人意見進(jìn)行確定和標(biāo)化。最終根據(jù)得分的高低來確定納入集束干預(yù)策略的主要元素，通常證據(jù)較低或有爭(zhēng)議的措施得分也較低。確定的元素通常是被廣泛接受并能顯著改善患者結(jié)局及護(hù)理過程，對(duì)提高由這些元素組成的集束干預(yù)策略的普遍應(yīng)用具有重要的意義［13］。由MCDA法形成的集束干預(yù)策略排除了研究者的主觀意念的影響，因而具有一定的科學(xué)性。

本研究首次采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建VAP集束干預(yù)策略，該方法適用于不同類型的集束干預(yù)策略的構(gòu)建，如MCDA法構(gòu)建導(dǎo)管源性血流感染的集束干預(yù)策略等。本研究確定的預(yù)防VAP集束干預(yù)策略對(duì)于提高患者結(jié)局及患者所需的護(hù)理過程是否有效有待于今后高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步論證。

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