陳進(jìn)文 陳幻 何芳

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院ICU，廣西欽州535000）

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高，先天性心臟病的監(jiān)護(hù)不斷向低齡化、低體重化發(fā)展。但由于患兒自身器官發(fā)育未成熟，各種代償機(jī)能低下，術(shù)前反復(fù)呼吸道感染，肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭，以及術(shù)后病情變化快且兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，給術(shù)后監(jiān)護(hù)工作帶來了極大的困難。故提高護(hù)理質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低死亡率是監(jiān)護(hù)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院對62例低體重先天性心臟病術(shù)后的嬰幼兒實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年5月在ICU監(jiān)護(hù)的10kg以下的62例先天性心臟病手術(shù)后嬰幼兒作為實(shí)驗(yàn)組，在常規(guī)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理?；仡?007年8月～2008年12月在ICU監(jiān)護(hù)的10kg以下的58例先天性心臟病手術(shù)后嬰幼兒作為對照組，按先天性心臟病手術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)組62例中，男40例，女22例，年齡5～30個(gè)月，平均（12.2±8.6）個(gè)月，體重4.6～9.0kg，平均（6.8±2.2）kg。其中，室間隔缺損24例，房間隔缺損15例，法洛四聯(lián)癥11例，右室雙出口4例，主肺動(dòng)脈間隔缺損3例，部分心內(nèi)膜墊缺損3例，部分／完全肺靜脈異位引流2例。對照組58例中，男38例，女20例，年齡6～30個(gè)月，平均（13.5±7.8）個(gè)月，體重4.2～9.8kg，平均（7.0± 2.8）kg。其中，室間隔缺損22例，房間隔缺損13例，法洛四聯(lián)癥10例，右室雙出口3例，主肺動(dòng)脈間隔缺損2例，部分心內(nèi)膜墊缺損5例，部分／完全肺靜脈異位引流3例。兩組患者在性別、年齡、病種、病情、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)監(jiān)護(hù)方法 （1）心血管監(jiān)測：包括心律和心率的監(jiān)測，動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、左房壓等監(jiān)測，周圍循環(huán)監(jiān)測，尿量及顏色的觀察；（2）呼吸道管理，包括氣管插管的管理、呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測，氣道護(hù)理；（3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；（4）心包、縱隔引流管護(hù)理；（5）肺動(dòng)脈高壓護(hù)理；（6）營養(yǎng)支持護(hù)理；（7）基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法

1.2.2.1 術(shù)前不安全隱患評(píng)估 術(shù)前1d前往病房訪視患兒，充分了解患兒病情、心肺功能、營養(yǎng)狀況等，對患兒進(jìn)行全面評(píng)估，列出不安全隱患，提出防范措施。

1.2.2.2 術(shù)后針對性護(hù)理查房 術(shù)后當(dāng)天下午組織監(jiān)護(hù)護(hù)士進(jìn)行針對性護(hù)理查房，查房內(nèi)容包括患兒病情、病理生理改變、術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、主要并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理不安全隱患及防范等，使每位護(hù)士全面了解患兒的病情，掌握患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和護(hù)理不安全隱患的防范措施，增強(qiáng)護(hù)士安全護(hù)理意識(shí)，提高護(hù)士監(jiān)護(hù)水平。

1.2.2.3 高危病人的管理 對5kg體重以下、心功能衰竭、重度肺動(dòng)脈高壓、重度營養(yǎng)不良等高危病人指派經(jīng)心外ICU進(jìn)修、監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)較豐富、監(jiān)護(hù)技術(shù)水平較高的護(hù)理組長專人監(jiān)護(hù)，必要時(shí)護(hù)士長守護(hù)。同時(shí)，安排1～2名護(hù)士給予配合，保證護(hù)理力量的需要。

1.2.2.4 高危時(shí)段的管理 患兒手術(shù)后24h內(nèi)、拔除氣管插管前、夜晚／節(jié)假日、晨會(huì)交接班等時(shí)段是高危時(shí)段。我們采取以下防范措施：（1）手術(shù)后24h內(nèi)或拔除氣管插管前加強(qiáng)護(hù)士人力，必要時(shí)專人監(jiān)護(hù)；（2）晚上／節(jié)假日等時(shí)間指派當(dāng)班護(hù)理組長把好質(zhì)量關(guān)，遇到困難或特殊問題隨時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)；（3）節(jié)假日護(hù)士長堅(jiān)持實(shí)地查房或電話查房，晚上不定期查房，了解患兒病情和護(hù)理人力情況，及時(shí)解決人力、物力、設(shè)備、技術(shù)等難題；（4）充分利用全院護(hù)士長夜查房督查夜班監(jiān)護(hù)工作的落實(shí)。

1.2.2.5 高危管道的管理 （1）氣管插管管理：由于嬰幼兒氣管狹窄而短小、年齡幼小不配合、躁動(dòng)等原因易致氣管插管脫落、移位或滑入一側(cè)支氣管而發(fā)生窒息或肺不張等意外，故我們采取以下防范措施：采用經(jīng)鼻氣管插管方法，利于固定；聯(lián)合使用粘性良好的膠布和韌性強(qiáng)的繩子妥善固定；每小時(shí)核實(shí)記錄一次氣管插管深度及雙肺呼吸音情況；每天行胸部X線檢查確定氣管導(dǎo)管位置；每班嚴(yán)格交接班，如發(fā)現(xiàn)因出汗或鼻腔分泌物沾濕膠布有松動(dòng)隱患時(shí)及時(shí)更換膠布；在清醒后至拔管前這一階段，適當(dāng)約束雙上肢和鎮(zhèn)靜；用氣囊測壓表測量氣囊壓力在2.45～2.95kPa，不需常規(guī)放氣，避免放氣期間導(dǎo)管滑脫或移位；（2）中心靜脈留置管管理：中心靜脈留置管是術(shù)后給藥和監(jiān)測中心靜脈壓的有效通路，因此，保持中心靜脈留置管固定通暢非常重要。然而由于藥物種類多、管路多、每小時(shí)入量過少、躁動(dòng)等原因，容易造成管路滑脫和堵塞。針對以上因素，采取以下防范措施：用縫線和自粘透明膜聯(lián)合固定導(dǎo)管；導(dǎo)管留有一定的活動(dòng)度，避免因翻身、微量泵延長管多、躁動(dòng)等原因造成管道滑脫；患兒躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；對每小時(shí)入量過少（小于1ml／h）的通路用微量泵泵入生理鹽水2ml／h以保持導(dǎo)管通暢；（3）動(dòng)脈留置管管理：穿刺部位首選橈動(dòng)脈，便于固定；選擇。長短、大小合適的夾板加以固定；使用輸液加壓袋（3ml／h）或微量泵（2～3ml／h）持續(xù)沖洗0.1%肝素稀釋液保持通路通暢；患兒躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

1.2.2.6 高危環(huán)節(jié)的管理 （1）使用血管活性藥物、高濃度電解質(zhì)等高危藥品時(shí)治療卡用紅筆書寫，以區(qū)別于非高危藥品，確保高危藥品使用的安全性；（2）對非靜脈通路如尿路沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、熱療等掛上安全標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士注意區(qū)分和觀察，避免發(fā)生差錯(cuò)；（3）對病房內(nèi)有特殊感染的患者如鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌等，嚴(yán)格按要求隔離，預(yù)防交叉感染。

1.2.2.7 應(yīng)用“五常法”規(guī)范急救藥品及物品的管理 床邊備全各種搶救藥品和物品，對搶救藥品、物品做到定數(shù)量、定位放置、嚴(yán)格交接班，保證各種設(shè)備、儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各種新設(shè)備、新儀器使用前先對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將操作規(guī)程統(tǒng)一掛在儀器上，便于每位護(hù)士熟練掌握，避免因儀器、設(shè)備不能正常運(yùn)作而發(fā)生醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.8 實(shí)行無懲罰原則護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度 鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告監(jiān)護(hù)過程中發(fā)生的不良事件，讓護(hù)士長對某些特殊事件能在第一時(shí)間、第一地點(diǎn)進(jìn)行干預(yù) ，將患者的損害降至最小 ，為事件的良性轉(zhuǎn)歸贏得寶貴的機(jī)會(huì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各參數(shù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，機(jī)械通氣時(shí)間差異采用t檢驗(yàn)，撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)次數(shù)、并發(fā)癥及死亡、不良護(hù)理事件發(fā)生等均采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間及撤機(jī)次數(shù)比較

表2 兩組患者并發(fā)癥及死亡率比較（例）

表3 不良護(hù)理事件發(fā)生比較（例）

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在整個(gè)護(hù)理過程中可能會(huì)導(dǎo)致病人損傷或傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全因素。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過程［1］。低體重先天性心臟病患兒由于自身器官發(fā)育未成熟，各種代償機(jī)能低下，術(shù)前反復(fù)呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭以及術(shù)后病情變化快且兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，給術(shù)后監(jiān)護(hù)工作增加了極大的困難和風(fēng)險(xiǎn)。對此，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前對患兒進(jìn)行全面評(píng)估，術(shù)后滿足護(hù)理人力、技術(shù)的需要，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理，增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和提高識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全水平。

3.2 肺部并發(fā)癥是術(shù)后常見的并發(fā)癥［2］表1顯示：實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前后，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間差異有顯著意義（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組85%以上的患者在術(shù)后48h內(nèi)撤除呼吸機(jī)，而對照組79%以上的患者在48～72h內(nèi)撤機(jī)，48h內(nèi)撤機(jī)者僅24.1%，3d后撤機(jī)者也高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組一次撤機(jī)成功者明顯高于對照組（P＜0.01），2次或2次以上撤機(jī)者差異有顯著意義（均P＜0.05）。這說明實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后不僅大大縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，提高了一次撤機(jī)成功率，同時(shí)減少了多次反復(fù)插管通氣，減少了感染機(jī)會(huì)，有效地預(yù)防了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 由于低體重嬰幼兒的生理、解剖特點(diǎn)和先天性心臟病特有的病理特殊性 ，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［3］。正確的圍手術(shù)期護(hù)理是確保手術(shù)成功的重要因素之一。表2顯示：實(shí)驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生 ，降低了死亡率。

3.4 護(hù)理安全是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，是防范和減少醫(yī)療事故及糾紛的重要環(huán)節(jié)。實(shí)驗(yàn)組實(shí)行無懲罰原則護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，避免護(hù)士因害怕處罰而隱瞞不報(bào)，促進(jìn)護(hù)理不良事件的良性轉(zhuǎn)歸，有效減少了不良護(hù)理事件的發(fā)生（P＜0.05），提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。

［1］ 刁冬梅，林巖，盧玉貞，等.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施效果［J］.護(hù)理管理研究，2007，21（3）：628－630.

［2］ 杜正隆，凌毅，鐘齊慶，等.低體重嬰幼兒先天性心臟病的手術(shù)治療（附85例報(bào)告）［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（4）：519－520.

［3］ 韓娜，馬羽中奕，樊秀燕.低體重嬰幼兒先天性心臟病的術(shù)后護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2006，4（10）：8－10.