陳吉彩，陳曉曦，姚建高

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胃腸外科、浙南疝培訓(xùn)基地，浙江 溫州 325000）

腹股溝疝是常見病和多發(fā)病，且不能自愈，需行手術(shù)治療[1]。目前，無張力疝修補技術(shù)已基本替代經(jīng)典的疝修補術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床。無張力修補方法較多，本資料總結(jié)了2006年3月至2009年9月我院用普理靈裝置（PHS）治療180例次腹股溝疝的臨床資料，意在討論PHS的應(yīng)用價值和手術(shù)體會，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組170例患者腹股溝疝180例次，其中男142例，女28例，年齡30～84歲，平均（63.8±2.3）歲。原發(fā)性疝170例次，斜疝102例次，直疝52例次，斜、直復(fù)合疝16例次；復(fù)發(fā)性疝10例次，均為單側(cè)，其中傳統(tǒng)的張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)9例次，1例為平片修補術(shù)后。180例次疝均按中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組的分型標準[2]：II型疝96例次，III型疝52例次，IV型疝32例次。170例患者中合并前列腺增生10例，慢性支氣管炎肺氣腫8例，高血壓病18例，糖尿病12例。

1.2 材料 采用美國強生公司生產(chǎn)的PHS_L1。

1.3 手術(shù)方法 170例患者中連續(xù)硬膜外麻醉148例，局部阻滯麻醉16例，6例采用氣管插管全麻。手術(shù)具體步驟如下：①皮膚切口：于恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上1.5 cm（較傳統(tǒng)的切口相對低些）做一皮膚切口，切口大小為6～8 cm。②創(chuàng)建“第一間隙”：切開腹外斜肌腱膜后，在其下方分離出足夠大的間隙，以容納上層補片，同時保護神經(jīng)。③游離精索：游離長度約4～6 cm，將精索用導(dǎo)尿管提起，同時暴露恥骨結(jié)節(jié)向內(nèi)超過2 cm。④分離腹膜前間隙：對斜疝患者，由頸-肩部切開進入腹膜前間隙；直疝患者，在疝囊的基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，即能進入腹膜前間隙。腹膜前間隙要求內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合后方，上至腹內(nèi)斜肌深面，外至內(nèi)環(huán)口上方，下至恥骨梳韌帶，大小約10 cm×10 cm以容納下層補片。⑤游離疝囊：對于斜疝，小疝囊完全游離后回納腹腔，大疝囊或者進入陰囊者，橫斷疝囊，遠端徹底止血后曠置，近端連續(xù)縫合后回納腹腔；對于直疝，充分游離疝囊后回納腹腔；對于馬鞍疝，可橫斷腹壁下血管。⑥放置PHS：將下片放置在腹膜前間隙，上片放置于第一間隙。⑦徹底止血，縫合切口。

1.4 結(jié)果 180例次手術(shù)時間為30～100 min，平均45 min。術(shù)后6～12 h即可進食及下床活動，除16例局部阻滯麻醉外，其他患者術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿1～2 d。術(shù)后1～6 d出院。160例得到隨訪，隨訪2～42個月，平均14.4個月。術(shù)后切口疼痛120例，50例患者予止痛藥物處理后疼痛緩解，其他患者疼痛輕微，能自行緩解；陰囊積液8例，經(jīng)托起陰囊休息1～2周后消退。尿潴留6例，腹股溝區(qū)異物不適感4例，3個月后自行消失，1例術(shù)后一直疼痛，半年后消失。本組無復(fù)發(fā)，無切口及深部感染，無睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥。術(shù)后6～15 d恢復(fù)正常工作。

2 討論

2.1 肌恥骨孔解剖及普理靈疝裝置疝修補原理 肌恥骨孔的缺損導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生，所以只有對肌恥骨孔進行確切的修補，才能從根本上治愈疝。美國學(xué)者Gilbert等[3]基于這一解剖概念發(fā)明了PHS_L1。PHS同時對肌恥骨孔范圍的腹膜前間隙和腹股溝管后壁進行雙重修補，理論上最大限度地減少了腹股溝疝的復(fù)發(fā)與再發(fā)。

2.2 手術(shù)操作經(jīng)驗和體會 本培訓(xùn)基地大多數(shù)學(xué)員均反映：PHS下片較難以展平，而下片的展平是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。其關(guān)鍵主要是運用頸-肩技術(shù)準確的進入腹膜前間隙并創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙和精索充分腹壁化。

2.2.1 切口的選擇：自恥骨結(jié)節(jié)到腹股溝韌帶中點上方1.5 cm處做一長約6～8 cm的切口，較傳統(tǒng)的切口（自恥骨結(jié)節(jié)到腹股溝韌帶中點上方2 cm）相對較低，作者感覺這樣的切口更方便精索的暴露。

2.2.2 找到真正的“頸-肩部”即“真、假”疝環(huán)：該手術(shù)疝囊處理時，要求找到“真”疝環(huán)并高位游離疝囊，而不是高位結(jié)扎。直疝由于表面覆蓋著完整的腹橫筋膜，只要在頸部環(huán)形切開腹橫筋膜，就能建立“真”疝環(huán)，操作相對簡單。但在斜疝中相對困難，通?！凹佟别弈椅恢闷?，該處構(gòu)成疝囊的腹膜和腹橫筋膜黏連較嚴重，往往一切開就極易破損疝囊。我們采用的技術(shù)是游離精索后將其提起，在精索內(nèi)側(cè)根部（內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)）與腹橫筋膜所形成的“頸-肩”交界處找到“真”疝環(huán)，在此處腹壁下血管靠近內(nèi)環(huán)側(cè)環(huán)形切開腹橫筋膜，疝囊與腹橫筋膜之間的黏連必須徹底離斷，然后在精索根部內(nèi)側(cè)縱向小心切開睪提肌，找到疝囊并作高位游離至環(huán)形切開處。而對于直疝則相對較為容易，在疝囊與腹橫筋膜交界處環(huán)形切開腹橫筋膜，疝囊回納后進行腹膜前間隙游離。

2.2.3 認真做好精索腹壁化：通俗的講，所謂精索腹壁化就是將精索與壁層腹膜分開，將精索歸屬于腹壁一部分。我們建議腹壁化時看到自內(nèi)環(huán)口精索血管與輸精管分離約5～7 cm腹壁化也就完成了。多數(shù)學(xué)員反映腹膜前間隙已經(jīng)足夠大，但下片仍難以展平，是因為精索腹壁化不夠的原因。精索腹壁化的另一好處就是能夠發(fā)現(xiàn)較小的復(fù)合疝，使之不會被遺漏。

2.3 PHS的優(yōu)缺點 理論上PHS適用于各種類型的疝。此手術(shù)的優(yōu)點就是腹膜前間隙能被分離足夠大，能全面覆蓋肌恥骨孔代替腹橫筋膜的作用，能有效封堵斜疝、直疝、股疝突出必經(jīng)之路，成功治愈腹股溝疝并能有效防止疝的復(fù)發(fā)，使疝的復(fù)發(fā)率大為減少。但PHS也有其缺點：①PHS是腹膜前間隙修補，對基層醫(yī)師來說相對較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線相對較長。②PHS下層補片放置在腹膜前間隙，位置相對較深，一旦發(fā)生感染，補片取出較困難[4]。③對于疝環(huán)口特別小、周圍組織堅實的腹股溝疝，其游離腹膜前間隙和放置下層補片相對較難。④一些既往有過下腹部手術(shù)或者泌尿道手術(shù)的患者，腹膜前間隙的游離較為困難，也不適于行PHS治療。⑤PHS是腹膜前間隙的深層次修復(fù)，但這些深層次的修復(fù)可能對深部膀胱前間隙的結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)、膀胱等產(chǎn)生慢性侵襲，繼而在術(shù)后遠期出現(xiàn)慢性疼痛、膀胱刺激癥狀、性功能障礙甚至癌變等可能[5]，所以對于未育的患者，作者一般不使用PHS。另外，本組資料中有4例術(shù)后有異物感，術(shù)后3個月已基本消失。

通過本組病例我們觀察到：PHS設(shè)計符合現(xiàn)代疝修補理念，可以達到多重修補的效果。其復(fù)發(fā)率低，治療效果良好，不失為一種有良好效果的治療腹股溝疝的術(shù)式。但我們開展該術(shù)式時間不長，病例數(shù)不多，隨訪時間有限，有待進一步觀察總結(jié)。

[1]中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(3):834-835

[2]中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案[J].外科理論和實踐,2004,9(1):84.

[3]Gurdal M,Tekin A,Yucebas M,et al.Contact neodymium:YAG laser ablation of recurrent urethral strictures using aside-firing fiber[J].J Endourol,2003,17(9):791-794.

[4]雷文章.普理靈疝裝置修補腹股溝疝要點[J].外科理論和實踐,2008,13(6):511-512.

[5]馬頌章主譯.疝外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:45-49.